Πνευμονικές εκδηλώσεις επί παθήσεων το συνδετικού ιστού Α'

Οι παθήσεις του συνδετικού ιστού, που επίσης ονομάζονται νοσήματα του κολλαγόνου |ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ 1 ΚΑΙ 2|των πνευμονικών αγγείων, νοσήματα του κολλαγόνου ή, ακόμη ή διάχυτες αδιαφοροποίητες συστηματικές ρευματοπάθειες, αποτελούν τερογενή ομάδα παθολογικών εκτροπών ανοσολογικά διαμεσολαβούμενης φλεγμονώδους διαταραχής, που προσβάλουν μεγάλη ποικιλία άλλων, εκτός του πνεύμονος, οργάνων. Το αναπνευστικό σύστημα μπορεί να εμπλέκεται καθ΄όλα τα συστατικά του μέρη, όπως οι βρόγχοι, τα αγγεία, το παρέγχυμα, ο υπεζωκός, οι αναπνευστικοί μύες κλπ. Η συχνότητα, η κλινική εικόνα, η πρόγνωση και η απάντηση στη θεραπεία ποικίλλουν, ανάλογα με τον τύπο της προσβολής, όπως και ανάλογα με τον υποκείμενο νόσημα του συνδετικού ιστού.
⚙Σκοπός του παρόντος λήμματος ήταν η περιγραφή των συχνότερων τύπων πνευμονοπαθειών που παρατηρούνται σε ασθενείς με νοσήματα συνδετικού ιστού, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτις, το σκληρόδερμα, το σύνδρομο Sjögren η δερματομυοσίτις και οι μικτές παθήσεις του συνδετικού ιστού. |πνευμονικές εκδηλώσεις επι παθήσεων του συνδετικού ιστού B'|

ρευματοειδής αρθρίτις	1% του πληθυσμού ενηλίκων. ποικίλου βαθμού πνευμονική ίνωση αλλά η κλινικώς εμφανής πάθηση είναι σπανίοτερη, σε ποσοστό περίπου 5%.
συστηματική σκλήρυνση	σπάνια, +-10/100000 με προτίμηση στις γυναίκες. Από τους πνεύμονες συνήθως προκαλεί διάμεση πνευμονία. μη ειδική στσε ποσοστό 80%. αγγειακές παθήσεις, σε ποσοστό 30%.
η ΠΜ/ΔΜ	σπάνια, 2-10/ 1 εκατμ. με δικόρυφη ηλικιακή κατανομή, πρώιμη αιχμή: 5-10 ετών, και όψιμη προσβολή 30-60 ετών. Παρατηρείται Χ3 ή Χ4 συχνότερα στις γυναίκες. ποικίλου βαθμού πνευμονική ίνωση αλλά η κλινικώς εμφανής πάθηση είναι σπανίοτερη, σε ποσοστό περίπου 5%.
συστηματικός ερυθηματώδης λύκος	1/2000 άτομα με σχέση γυναίκες /άνδρες: 10/1.
το σύνδρομο Sjogren	συνήθως προσβάλλει γυναίκες μέσης ηλικίας,
η επίπτωση των μικτών συνδρόμων	δεν έχει με ακτίβεια επισημανθεί αλλά πιθανόν κυμαίνετι σε: 1/10000. Πεοσβάλλει συχνότερα μέσης ηλικίας γυναίκες, στη 2η ή 3η δεκαετία της ζωής, παρά άνδρες.

παθογένεια

βλέπε: ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση και παθήσεις του κολλαγόνου / -πνευμονική κυκλοφορία επί νόσων του συνδετικού ιστού / πλευρική συλλογή- παχυπλευρίτιδα, επί ΡΑ / βρογχεκτασίες επί παθήσεων του συνδετικού ιστού / |ρευματοειδής αρθρίτις|η πνευμονική βλάβη επι ρευματοειδούς αρθρίτιδας|η πνευμονική βλάβη επί ρευματοειδούς αρθρίτιδας |

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΕΣ ΣΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ

βλέπε: νοσήματα κολλαγόνου 1 και νοσήματα κολλαγόνου 2. βλέπε: πνευμονική ίνωση
Τα συστηματικά νοσήματα του συνδετικού ιστού συνιστούν μια ομάδα χρόνιων αυτοάνοσων παθήσεων, άγνωστης αιτιολογίας, που, γενικά, μπορεί να προσβάλουν διάφορα όργανα και συστήματα, με απροσδιόριστη πορεία και πρόγνωση. Τα περισσόρτερα εξ αυτών μπορεί να πρσβάλουν το αναπνευστικό σύστημα, με εκδηλώσεις που εκτείνονται από την ορογονίτιδα, την έκπτωση της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών, το πνευμονικό αγγειακό δίκτυο και το παρέγχυμα, ενώ επάγουν την εγκατάσταση λοιμώξεων. Η προσβολή του παρεγχύματος, ιδιαίτερα, εκδηλώνεται με διάμεση πνευμονία, η οποία μπορεί να υποδιαρεθε ί σε: η ειδική, διάμεση πνευμονια (nonspecific interstitial pneumonias (NSIP, που περαιτέρω διακρίνεται σε: ινωτική μορφή, κυτταρική ή, συνήθη διάμεση πνευμονία (usual interstitial pneumonia (UIP) οργανούμενη πνευμονία, organising pneumonia, διάχυτη κυψελιδική βλάβη (diffuse alveolar damage, DAD) και, λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία, lymphocyte interstitial pneumonia. η ιδιοπαθής διάμεση πνευμονία μπορεί να διακριθεί, επίσης:συνήθης αποφολιδωτική οξεία μη ειδική πνευμονική ίνωση
Κατά τη διαδρομή των συστηματικών παθήσεων, στις οποίες, γενικά, περιλαμβάνονται η ρευματοειδής αρθρίτις, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το σκληρόδερμα, ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες, οι πνεύμονες εμπλέκονται σε άλλο άλλο βαθμό και η εμπλοκή τους μπορεί να διατρέξει ασυμπτωματικά, μέχρι την πρόκληση σοβαρών διαταραχών, με υψηλούς δείκτες νοσηρότητας και θνητότητας. βλέπε, επίσης βρογχιολίτιδες επί νοσημάτων του συνδετικού ιστού.
Τα νοσήματα του συνδετικού ιστού περιλαμβάνουν συστηματικές παθήσεις που οφείλονται σε διαταραχές του κολλαγόνου ή των ελαστικών ινών. Συνήθως χαρακτηρίζονται από υπερδραστηριότητα του αμυντικού συστήματος από άγωστες αιτίες, που συνεπαγεται παραγωγή αυτοαντισωμάτων (autoantibodies). Στις ειδικές κατηγορίες περιλαμβάνεται η ρευματοειδής αρθρίτις (rheumatoid arthritis, RA), η συστηματίκή σκήρυνση (systemic sclerosis SSc), η δερματομυοσίτις ( dermatomyositis/polymyositis, DM/PM), τα μικτά νοσήματα του συνετικού ιστού (mixed connective tissue disease, MCTD), ο συστηματικός ερυθηματώδφης λύκος, systemic lupus erythematosus SLE), το σύνδρομο Sjøgren’s syndrome, SS),η υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτις (relapsing polychondritis) και η αγκυλοποιητική σπονδυλίτις ,ankylosing spondylitis). Παθολογικές μεταβολές αναγνωρίζονται συχνά στους πνεύμονες των ασθενών αυτών και μπορεί μερικές φορές να είναι το όργανο αρχικής εμφανίσεως της παθήσεως. Κάθε μοίρα του αναπνευστικού συστήματος μπορεί να προσβληθεί ο υπεζωκός οι αεραγωγοί, το πνευμονικό παρέγχυμα, μέσω των πνευμονικών αγγείων, ενώ μπορεί να προσβληθεί μιά μόνο ή περσσότερες μοίρες, παράγοντας ποικιλία φαινοτύπων. Οι πνευμονικές εκδηλώσεις επί παθήσεων του συνδετικού ιστού διακρίνονται από τις περενέργειες φαρμάκων όπως οι φαρμακευτικές αντιδράσεις και οι ευκαιριακές λοιμώξεις. Εκτιμήσεις επί της επιπτώσεως της πνευμονικής επινεμήσεως ποικίλλουν ευρέως, ανάλογα με τη μεθοδολογία που χρησιμοποιείται για την αναγνώριση της πνευμονικής προσβολής,. Επί επινεμήσεως του πνευμονικού παρεγχύματος, πλέον ευαίσθητη μέθοδος είναι η βιοψία ή η αυτοψία και η HRCT που συχνά αναδεικνύει διαταραχές που δεν φαίνονται στην απλή ακτινογραφία θώρακος.
γενετική. Υπάρχουν ενδείξεις γενετικής προδιαθέσεως για τις παθλήσεις του συνδετικού ιστού. Π.χ., η ΡΑ συνδέεται ισχυρά με την τάξη ΙΙ του συστήματος μείζονος ιστοσυμβατότητας και πάνω από 70% των ασθενών εμφανίζουν έκφραση του γονιδίου HLA-DR4, συγκριτικά με 28% των μαρτύρων. Η γενετική σχέση της συστηματικής σκληρύνσεως υποστηρίζεται από ευρήματα οικογενούς συρροής, και σε μελέτες μεταξύ διδύμων, όπως και από την αναγνώριση υψηλής συχνότητας αυτοάνοσων παθήσεων και αυτοαντισωμάτων σε μέλη οικογενειών των πασχόντων με συστηματική σκλήρυσνη, αλλά και διαφορές μεταξύ ομάδων διαφορετικής εθνικότητας. Έχουν βρεθεί ισχυρές διασυνδέσεις μεταξύ HLA-DRB1*11 και HLA-DPB1*1301 και της διάχυτης συστηματικής σκληρύνσεως, και φαίνεται ότι υπάρχει μισ συγκεκριμένη αμινοοξέων που μπορεί να προδιαθέτει στο σχηματισμό αυτοαντισωμάτων.
Επί συστηματικής σκληρύνσεως και ΡΑ, ειδικότερα, πληθώρα γενετικών παραγόντων έχουν δειχθεί ΄ποτι συνδέονται ειδικά με τις πνευμονικές επιπλοκές. Επί συστηματικής σκληρύνσεως, οι φορείς HLA-DRB1*11(04) και τα αλλήλια DPB1*1301 συνδέονται με την πονευμονική ίνωση ενώ τα DRB1*04 και DRB1*08 με την πνευμονική υπέρταση, που συνδέεται, επίσης, με τηνα ανγνώριση αντικεντρομεριδιακών αυτοαντισωμάτων (ACA). Ασθενείς θετικοί στα ACAφέρουν επίσης ένας προωθητή του TNF, τον TNF-863A. αυτά και άλλα γενετικά ευρήματα δεν έχουν κλινικές εφαρμογές, προς το παρόν, αλλά στην περίπτωση του TNF-a δηλώνουν έναν παθογενετικό ρόλο της κιτοκλινης αυτής στις διάφορες υποομάδες ασθενών με συστηματική σκλήρυνση. Στη ΡΑ έχει αναγνωριστεί σχέση με την συγκλειστική βρογχιολίτιδα και την παρουσία των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας HLA-B40 και DR1, που παριστά έναν γενετικό παράγοντα κινδύνου.
-αεραγωγοί
Οι παθήσεις του συνδετικού ιστού μπορεί να βλάψουν όλες τις μοίρες του τραχειοβρογχικού δένδρου. Συνήθως, οι βλάβες χαρακτηρίζονται από (συνήθως) χρόνια διάχυτη διήθηση φλεγμονής εντός ή στο περίγυρο των αεραγωγών, μικρών και μεγάλων, και, όχι σπάνια επεικτείνονται προς τον υποβλεννόγονιο χιτώνα. Μπορεί να είναι μίγμα χρόνιας και οξείας φλεγμονής, αλλά η επίμονη φλεγμονωδής διεργασία απολήγει σε καταστροφή του τοιχώματος, επί του οποίοιυ αναγνωρίζονται διεργασίες "επουλώσεως" που συνεπάγονται συγκέντρωση συνδετικού ιστού εντός και στο περιβάλλον των αεραγωγών, Σε μερικές καταστάσεις, αναγνωρίζεται προσβολή ειδικών ανατομικών κατασκευών, όπως στην υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα.
--χρόνια βρογχίτις/βρογχιολίτις. Η κατάσταση αυτή αναφέρεται σε ποικίλης εντάσεως μη ειδική χρόνια φλεγμονώδης διήθηση εντός του βρογχικού ή βρογχιολικού τοιχώματος. Επί συνδρόμου Sjogren, π.χ., αναγνωρίζεται προτίμηση της διηθήσεως για την προσβολή των οροβλεννογονίων αδένων που οδηγούν στην ατροφία του αδένος και στην ανάπτυξη "ξηρής" τραχείας.
--εστιακή βρογχιολίτις (βλ.: βρογχιολίτιδες)
--συγκλειστική βρογχιολίτις
--βρογχεκτασίες
-πνευμονικό παρέγχυμα .Οι κυψελιδικές παθήσεις επί παθήσεων του συνδετικού στον πνεύμονα εκφέρονται με εικόνες διάμεσης πνευμονίας, και μερικές φορές άλλες, σπανιότερες παθολογικές καταστάσεις, όπως η κυψελιδική αιμορραγία και η αμυλοείδωση.

Πίνακας 1. πνευμονικές επιπλοκές επι συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού
συστηματική πάθηση / πνευμονική επινέμηση	παρατηρήσεις
ρευματοειδής αρθρίτις / ορογονίτις, διάχυτη κυψλιδιική αιμορραγία	ασυμπτωματική 45-60%
συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: ορογονίτις διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία πλευρίτις*	ασυμπτωματική, 45-60% *: αποτελεί μέρος των κριτηρίων ταξινομήσεως
συστηματική σκλήρυνση : α. ινώδης κυψελιδίτις β. πνευμονική αγγειοπάθεια	η πνευμονική επινέμηση, πολύ κακό σημείο, νεφρική ανεπάρκεια, ως αιτία θανάτου στο 1/3 των ασθενών
σύνδρομο Sjögren : διάχυτη κυψελιδική αιμοραγία

ταξινόμηση

Οι ετερογενείς αυτές παθολογικές οντότητες ταξινομούνται με βάση την κλινική εικόνα και τα ανοσολογικά ευρήματα και, ιδιαίτερα, την ανίχνευση αυτοαντισωμάτων.

επίπτωση

Πίνακας 2. επίπτωση διάμεσης πνευμονοπάθειας στις παθήσεις συνδετικού ιστού (►,►,►,►)
ρευματοειδής αρθρίτις, ΡΑ	19%
Σύνδρομο Sjogen, ΣS	20%
Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, ΣΕΛ	23%
Δερματομυοσίτις/πολυμυοσίτις, ΔΠ	~38%
σκληρόδερμα	~67%
Μικτή πάθηση συνδετικού Ιστού	~87%
ΣΥΝΟΛΙΚΑ	15%

Οι παθήσεις στον πίνακα 2, ομαδοποιούνται κάτω από τον ενιαίο τίτλο: Παθήσεις Συνδετικού Ιστού, για συγκεκριμένους λόγους.

διάγνωση Η διάγνωση των συστηματικών αυτοάνοσων νοσημάτων βασίζεται, στηνκλινική εικόνα, τα απεικονιστικά και ιστοπαθολογικά ευρήματα που είναι εξαιρετικής σημασίας σε μερικές μορφές αγγειϊτίδων, και τα βιολογικά ευρήματα, ιδιαίτερα στον έλεγχο αυτοανατισωμάτων. Η σημασία των τελευταίων έχει αναδειχθεί, ιδίως, τις τελευταίες δεκαετίες, με την αναγνώριση πλειάδας αυτοαντιδράσεων. Ενόσω η διάθεση εργαστηριακών δοκιμασιών για τον έλεγχο αυτοαντισωμάρτων υψηλής ειδικότητας και ευαισθησίας διατίθεται ευρέως, η ορολογία αυτοαντισωμάτων έχει καταστεί ισχυρό διαγνωστικό εργαλείο για τα αυτοάνοσα νοσήματα.

στον επόμενο πίνακα 3 καταχωρούνται αυτοντισώματα, με τα αντίστοιχα νοσήματα

Πίνακας 3. αντιπυρηνικά αντισώματα και αντίστοιχα νοσήματα
ειδικότητα αντιγόνου	νόσημα	ευαισθησία %	ειδικότητα %
ΑΝΑ (ανοσοφθορισμός)	SLE	90-100	50
DNA	SLE	70	>95
U1RNP	ΜΝΔΙ	90	85
SSA/Ro	SLE	45	70
SSA/Ro	σύνδρομο Sjogren	40	80
SSB/La	SLE	20	80
SSB/La	SS	40	80
PM-Sci	πολυμυοσίτις/συστηματική σκλήρυνση	10	>95
jo-1( (aminoacyl-tRNA synthetase)	πολυμυοσίτις (πνευμονική επινέμηση)	20	>95
Scl-70 (τοποϊσομεράση 1)	σκληρόδερμα (διάχυτη δερματική μορφή)	30	>95
πρωτεϊνες κεντρομεριδίου	σκληρόδερμα (περιορισμένη δερμστική μορφή)	30	>90

ΑΝΑ: αντιπυρηνικά αντισώματα, ds: διπλής έλικος, MP-Scl: πολυμυοσίτις/σκληρόδερμα, SCi σκληρόδερμα. ΜΝΔΙ: μικτήνόσος διαμέσου ιστού

βλέπε συνέχεια: |πνευμονικές εκδηλώσεις επι παθήσεων του συνδετικού ιστού|

Ευρετήριο