Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Υπό τον όρο οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια, OKA, ταξινομείται μεγάλος αριθμός διαφορετικών μεταξύ τους καρδιακών ή εξωκαρδιακών παθήσεων ή καταστάσεων, με κοινή εκδήλωση την αιφνίδια ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως, λόγω της οποίας διαμορφώνεται ακραία δυσαναλογία μεταξύ της συνολικής αγγειακής κοίτης και του εμπεριεχομένου σ’ αυτή αίματος. Αντίθετα, η ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως επί συμφορητικής καρδιοπάθειας, είναι σταδιακή, γεγονός που επιτρέπει την ενεργοποίηση προσαρμοστικών μηχανισμών. Η εγκατάσταση ΟΚΑ εξαρτάται από το συγκερασμό ευνοϊκών διαμορφώσεων επί τριών παραγόντων: [α] του όγκου αίματος, [β] της αποτελεσματικότητας της καρδιακής εξωθήσεως και, [γ] του τόνου των περιφερικών αγγείων. Συνοπτική εκτίμηση της εκτροπής τους αποτελεί η μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πιέσεως, ΚΦΠ (à705, 706, 704). Η αρτηριακή πίεση αιφνιδίως μειώνεται, γεγονός που εκθέτει τους ιστούς στο ενδεχόμενο της βαρειάς ιστικής υποξίας, επειδή για την κυτταρική ανταλλαγή αερίων απαιτείται όχι μόνο επαρκής αιματικός όγκος, αλλά και ικανοποιητική πίεση αιματώσεως. Η αντιρροπιστική αντίδραση αποσκοπεί στην προστασία ευγενών οργάνων, τη διατήρηση επαρκούς αιματώσεως στον εγκέφαλο και την καρδιά και σε βάρος των σπλαγχνικών οργάνων και των περιφερικών ιστών. Εγκαθίσταται εκτεταμένη περιφερική αγγειοσύσπαση, με την οποία αποβλέπεται η εκτροπή αίματος στα αγγεία του εγκεφάλου και του μυοκαρδίου. Στις συνθήκες αυτές, η αρτηριακή πίεση μπορεί να συνεχίσει μειούμενη, αλλά διαπιστώνεται ανεκτή καρδιακή και εγκεφαλική λειτουργία. Εάν η κατάσταση εξελιχθεί σε στάδια μη αναστρέψιμης ΟΚΑ, οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί εκπίπτουν και το διάχυτο αγγειόσπασμο ακολουθεί εκτεταμένη αγγειοδιαστολή των τριχοειδών και φλεβιδίων, που συνεπάγεται λίμναση μεγάλου ποσού αίματος στην τριχοειδική κοίτη και μείωση του δραστικού –δηλ. κυκλοφορούντος- ποσού αίματος (υπογκαιμία).

A. αιτιολογία

Αν και η εκτεταμένη παρουσίαση της πληθώρας των κλινικών καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν ΟΚΑ, εκφεύγει τους σκοπούς του παρόντος, τρεις ειδικές κατηγορίες προδιαθεσικών παραγόντων πρέπει να τύχουν σύντομης αναφοράς.

1. ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως

Δραστική μείωση της καρδιακής εξωθήσεως μπορεί να οφείλεται είτε στη μείωση του δραστικού όγκου αίματος( αιμορραγία, εξαγγείωση ή αφυδάτωση) ή την ελάττωση της φλεβικής επαναφοράς (αγγειοδιαστολή, πχ., λόγω απώλειας αγειοκινητικού τόνου εκ της γράσεως τοξινών (σήψη ή περιοχική αναισθησία) ή στην ανεπάρκεια αντλίας (μειωμένη καρδιακή πλήρωση, λόγω επιπωματισμού ή ταχυκαρδίας, μειωμένη εκκένωση, λόγω αποφράσσοντος ενδοκαρδιακού θρόμβου ή μαζικής πνευμονικής εμβολής, ή, τέλος, μειωμένη απόδοση μυοκαρδίου, λόγω ισχαιμικής νόσου).

b. αύξηση της ενδοθωρακικής πιέσεως

Καταστάσεις που συνοδεύονται από μεγάλη αύξηση της ενδοϋπεζωκοτικής πιέσεως μπορεί να επιφέρουν δυσχέρεια φλεβικής επιστροφής αίματος, μείωση της διαστολικής πληρώσεως, ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως και ΟΚΑ.

c. σήψη

Η μαζική παραγωγή τοξινών στον ενδαγγειακό χώρο συνεπάγεται κατάργηση του αγγειοκινητικού τόνου, με αποτέλεσμα εκτεταμένη αγγειοδιαστολή και εκτροπή της ισορροπίας όγκου αίματος – ενδοαγγειακού χώρου.

Β. διάγνωση

a. κλινική εικόνα

Ο ασθενής είναι ανύσηχος ή απαθής και ληθαργικός∙ το δέρμα του ωχρό, κρύο, υγρό, κυανωτικό∙ οι επιπολής φλέβες, κενές, είναι δύσκολο να ψηλαφηθούν∙ ο σφυγμός ‘άδειος’, νηματοειδής και η συστολική αρτηριακή πίεση χαμηλή, < 80 mmHg ή απροσδιόριστη∙ η διούρηση αναστέλλεται, λόγω της ισχαιμίας των νεφρών∙ η θερμοκρασία του σώματος συχνά είναι κατώτερη του φυσιολογικού.

b. κεντρική φλεβική πίεση, ΚΦΠ

Η φυσιολογική τιμή της ΚΦΠ κυμαίνεται μεταξύ 8-12 cmH₂O και εξαρτάται από το μέτρο της καρδιακής εξωθήσεως. Η ΚΦΠ αποτελεί αξιόπιστο δείκτη διακρίσεως καρδιακής ανεπάρκειας και ΟΚΑ. Ελάττωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου συνεπάγεται φλεβική συμφόρηση, εφόσον ο όγκος του αίματος διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα και αύξηση της ΚΦΠ. Αντίθετα, επί φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας, η ελάττωση του δραστικού όγκου αίματος ή η διάχυτη αγγειοδιαστολή συνεπάγονται μείωση της ΚΦΠ.

c. κορεσμός του μεικτού φλεβικού αίματος

Στην κοίλη φλέβα συγκεντρώνεται το αίμα που προέρχεται από όλες τις περιοχές του σώματος, ώστε ο κορεσμός του αντανακλά τη μέση μεταβολική δραστηριότητα του οργανισμού και το μέτρο της καρδιακής εξωθήσεως. Με την ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως και τη μείωση της περιφερικής παροχής αίματος, η εκμετάλευση O₂ στους περιφερικούς ιστούς αυξάνεται και ο κορεσμός του μεικτού φλεβικού αίματος μειώνεται. Η μέτρηση του κορεσμού του μεικτού φλεβικού αίματος αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της εξελίξεως, πχ., επί μυοκαρδικού εμφράκτου, επειδή έχει πειραματικά αποδειχθεί ότι ελάττωση του σε επίπεδα χαμηλότερα των 55% αναγγέλουν την ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως και την εγκατάσταση καρδιακής ανεπάρκειας [8.9].

d. καθετήρας Swan-Ganz

Ο καθετήρας προωθείται από περιφερική φλέβα δια του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας προς την πνευμονική αρτηρία, σ’ ένα κλάδο της οποίας, τελικά ενσφηνώνεται. Με τον καθετήρα μπορούμε να έχουμε αναλυτική αιμοδυναμική εκτίμηση. Έτσι, αύξηση της πιέσεως ενσφηνώσεως στα πνευμονικά τριχοειδή, (ΠΕΤ) δηλώνει την παρουσία πνευμονικής συμφορήσεως και οιδήματοςμ εφ’ όσον σχετίζεται ευθέως με τον όγκο αίματος στην πνευμονική φλεβική κοίτη. Με την πίεση ενσφηνώσεως παρέχονται επακριβέστερες πληροφορίες συγκριτικά με τις αποδιδόμενες με την ΚΦΠ∙ αν και με την τελευταία διευκολύνεται η λήψη δείγματος μεικτού φλεβικού αίματος για τη μέτρηση του κορεσμού.  Συμπερασματικά, οι μετρήσεις ΚΦΠ ή ΠΕΤ συνεισφέρουν στη διάκριση της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, ιδίως κατά τα πρώιμα στάδια μυοκαρδιακού εμφράκτου, καθώς επίσης και στον έλεγχο της επάρκειας του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος. Έτσι, η ΚΦΠ και η ΠΕΤ χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της ΟΚΑ, καθώς επίσης και για τον προσδιορισμό του όγκου των υγρών

που πρέπει να χορηγηθούν, στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, μεταξύ των οποίων εκείνοι με βαρειά αναπνευστική ανεπάρκεια, επιπλεκομένη με ΟΚΑ, καρδιακά νοσήματα ή διαταραχές ηλεκτρολυτών.