Προεγχειρητική εκτίμηση





           πρακτική προσέγγιση προεγχειρητικής εκτιμήσεως  




προεγχειρητική εκτίμηση. Από τον Πνευμονολόγο μπορεί ζητηθεί να εκτίμηση ενός ασθενούς, με προϋπάρχουσα πνευμονοπάθεια, όπως ΧΑΠ, πριν από προγραμματισμένη επέμβαση ή σε συνθήκες επειγόντων περιστατικών. Αρχικά πρέπει να εκτιμηθούν οι λειτουργικές εφεδρείες του ασθενούς και πρέπει να χορηγηθούν κατάλληλα φάρμακα, ώστε να βελτιωθεί κατά το δυνατόν η αναπνευστική λειτουργία τουα σθενούς.
α. Διενεργείται ΑΑΑΑ, εφόσον ο kορεσμός είναι<94%, επειδή ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών αυξάνεται, με την αύξηση της PaCO2.
β. Διενεργείται σπιρομέτρηση και δοκιμασία αναστρεψιμότητας: Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών αυξάνεται εάν ο FEV1 είναι <0.8 l.
γ. διενεργείται ακτινογραφία θώρακος, εάν δεν υπάρχει το τελευταίο έτος ή εφόσον υπάρχουν αναπνευστικά συμπτώματα.
δ. ελέγχεται από το ιστορικό του ασθενούς, εάν υπάρχει υπνοαπνοϊκό σύνδρομο ή ρεγχασμός κατά τον υπνο.
δ. διενεργειται ΗΚΓ και, επι ενδείξεων, υπερηχοκαρδιογράφημα.
βέλτιστη προεγχειρητική διαχείριση
•χορήγηση συνήθων βρογχοδιαταλτικών, εισνεόμενων, από έτοιμο κάνιστρο ή μέσω νεφελοποιητού, για την αντιμετώπιση της αποφράξεως αεραγωγών. 
•εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή εαν έχουν εντοπιστεί ενδείξεις αναστρεψιμόττηας μετά χορήγηση κορτικοειδών
•προεγχειθρητική χορήγηση από του στόματος κορτικοειδών, εάν υπα΄ρχουν ενδείξεις αναστρεψιμότητας, μετά κορτικοειδή
•προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών, εάν υπάρχουν ενδείξεις λοιμώξεως
•εφαρμογή μεθόδων αποκαταστάσεως
προγραμματισμός φυσιοκοθεραπείας, με ασκήσεις βαθειάς αναπνοής
•δοκιμασίες ύπνου, για χορήγηση CPAP εάν επιβεβαιωθεί σύνδρομο διαταραχής ύπνου
•βελτίωση της διατροφής
•απώλεια βάρους
διακοπή καπονίσματος, ιδανικά 8 εβδομάδες πριν την επέμβαση, προς μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών
παράγοντες κινδύνου διεγχειρητικών επιπλοκών
•θωρακοτομή ή επεμβάσεις στην άνω κοιλία.
•χρόνος χορηγήσεως αναισθησίας>3.5 ώρες
•κάπνισμα
•χρόνιες πνευμονοπάθειες
•πτωχή φυσική κατάσταση
•συνοσηρότητες από το καρδιαγγειακό
•παχυσαρκία
ηλικίωση

  Γενική χειρουργική. Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού και η προσεκτική κλινική εξέταση παραμένουν αναντικατάστατα εργαλεία για την προεγχειρητική αποτίμηση υποψηφίων χειρουργικών ασθενών, για τον έλεγχο μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών. Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε υποτιμώμενα συμπτώματα, τα οποία μπορεί να είναι απότοκα αφανούς και ακόμη αδιάγνωστης πνευμονοπάθειας, συμπεριλαμβανομένης της δυσανοχής στην άσκηση, του βήχα, και της ανεξήγητης δύσπνοιας. Οι παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητικές επιπλοκές πρέπει να αναζητηθούν με επιμονή. Ο Smentana έχει προτείνει μια βαθμιδωτή προσέγγιση, βασισμένη σε ενδείξεις, προς τον σκοπό της προεγχειρητικής ανασκοπήσεως των ήδη λαμβανομένων θεραπειών, της αναθεωρήσεως των ενδείξεων για εγχείρηση και της υποδείξεως, ενδεχομένως, εναλλακτικών μεθόδων αναισθησίας (π.χ., νωτιαία ή επισκληρίδια).  





θωρακοτομή   


H θωρακοτομή παραμένει επέμβαση υψηλού κινδύνου, καθώς η νοσηρότητα και η θνητότητα δεν είναι μόνο συνάρτηση του προφίλ ρίσκου του ασθενούς, αλλ΄επίσης, και της εκτάσεως της θωρακοτομής (βλέπε: πίνακα 1). Η λοβεκτομή, π.χ., επιφέρει νοσηρότητσα 2-3% και η πνευμονεκτομή 4-6%. Διατίθενται πιστοποιημένες, βασισμένες σε ενδείξεις, οδηγίες που επιχειρούν να προτυπώσουν την προεγχειρητική προσέγγιση των ασθενών αυτών, οι οποίοι συχνά επιβαρύνονται από καρδιακές και πνευμονικές συνοσηρότητες (π.χ., σχετιζόμενες με το κάπνισμα).  Αντίθετα, με την περιορισμένη συμβολή των εξετάσεων λειτορυγικού ελέγχου αναπνοής και των απεικονιστικών μεθόδων που έχουν στην πρόγνωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά εξωθωρακικές επεμβάσεις, οι τεχνικές αυτές είναι απαραίτητες κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο ασθενών που πρόκειται ναν υπβληθούν σε θωρακοτομή. 

 Η κλινική αξιολόγηση πρέπει να επικεντρώνεται στην πνευμονική και καρδιαγγειακή παθολογία. Η απόφραξη των αεραγωγών πρέπει να βελτιστοποιείται, πρίν από την περαιτέρω εκτίμηση και κάθε καρδιαγγειακή διαταραχή να διορθώνεται είτε φαρμακευτικά ή χειρουργικά. Ο αρχικός λειτουργικός έλεγχος αναπνοής περιλαμβάνει τις βασικές παραμέτρους αναπνοής, FVC, FEV1 και DLCO. Τιμές μεγακύτερες των 80% των προβλεπομένων για την ηλικία και το ύψος των ασθενών, κατά φύλο, συνδέονται με καλή, χωρίς επιπλοκές, έκβαση της επεμβάσεως μέχρι του επιπέδου της πνευμονεκτομής. Όλοι οι άλλοι υποψήφιοι, εκτός κι αν έχουν σοβαρή διαταραχή, πρέπει να υποστούν συστηματικότερο έλεγχο. Η μέτρηση της μεγίστης καταναλώσεως Ο2, VO2max  που διερευνάται με τη βοήθεια ενός εργοποδηλάτου ή εργοδιαδρόμου, σε βαθμιδωτό πρωτόκολλο, έχει αποδειχθεί χρήσιμη μέθοδος για την πρόγνωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών. επειδή οι μετρήσεις αφορούν πληθώρα λειτουργικών απόψεων του εξεταζομένου (βλέπε: δοκιμασίες κοπώσεως). Σε πολλές μελέτες έχει καταδειχθεί ότι οι ασθενείς με VO2MAX >20 ml/kg (ή > από το 75% της προβλεπόμενης τιμής του) ανέχονται, ικανοποιητικά, πνευμονεκτομή, ενώ ασθενείς με VO2MAX > 15 ml/kg μπορούν να ανεχτούν λοβεκτομή. Αντίθετα, τιομές <15 ml/kg, ή του 40% της προβλ., είναι επηρρεπείς σε μείζοντες μετεγχειρητικές επιπλοκές και ανικανότητα. Περαιτέρω, η εκτίμηση, που θα καθορίσει την ασφαλή τμηματεκτομή, λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή είναι η μέτρηση των FEV1, DLCO, and VO2max (τιμές PPO, predictided postoperative). Oι PPO τιμές των παραμέτρων αυτών είναι οι προεγχειρητικές τιμές - την τιμή που εισφέρει η προγραμματισμένη αφαίρεση ιστού. Υπάρχουν τρεις αναγνωρισμένοι τρόποι, με τους οποίους μπορεί να υπολογιστεί η εισφορά του προς εξαίρεση ιστού κι επομένως, ο υπολογισμός της PPO. [α] ανατομικός υπολογισμός,
[β] ποσοτικός υπλόλγισμός μέσω της CT και,
[γ] υπολογισμός μέσω του σπινθηρογραφήματος αιματώσεως. 
Kατά την ανατομική εκτίμηση της εισφοράς  της ΡΡΟ, που είνια και η απλούστερη, Ο αριθμός των βατών, δηλαδή λειτουργικά ενεργών, τμημάτων που πρόκειτια να εξαιρεθούν αφαιρούνται από το συνολικό αριθμό των τμημάτων (19) κια ο αριθμός αυτός διαιρείται με 19. Επομένως, ο "FEV1-PPO" εκτιμάται με τον προεγχειρητικό FEV1 X (19-βατά τμήματα προς αφαίρεση)/19. Για λοβεκτομή του δεκξιού άνω λοβού, π.χ., ο FEV1-PPO  θα είναι FEV1 X (16/19), με την παραδοχή όπτι τα τμήματα θα είναι όλα βατά. Π.χ., εάν ένας ασθενεής έχει πραγματικό, προεγχειρητικό FEV1 ~2.20 l. (δηλαδή 59.9% προβλεπ. 3.701 l) τότε ο FEV-PPO =2.20X(16/19= 1.851 (δηλαδή 50% προβλ. 3,701 l). Η DLCO-PPO και η VO2MAX -PPO υπολογίζονται κατά τον ίδιο τρόπο. Έχει δειχθεί, σε προοπτικές μελέτες ότι η μετεγχειρητική λειτουργία είναι, συνήθως, μεγαλύτερη από την προβλεφθείσα με βάση ανατομικές εκτιμήσεις, αλλά είναι αναγκαίο να προσφεύγουμε στις ανατομικές εκτιμήσεις, επειδή οι υποψήφιοι που εμφανίζουν ικανοποιητικές τιμές ΡΡΟ, δεν είναι απαραίτητο να καταφεύγουν ακτινολογικές εκτιμήσεις. Ο υπολογισμός της ΡΡΟ  με βάση το σπινθηρογράφημα αιματώσεως (με 99m-τεχνήτιο) έχει δειχυτεί τομ πλέον αξιόπιστο, επειδή σε προοπτικές μελέτες, οι μεταγχειρητικές τιμές συσχετίζονται καλύτερα, με τις προβλεφθείσες, προεγχειρητικά (π.χ., R=0.92, για FEV1). Η τεχνική αυτή είναι αρκετά πολύπλοκη κια απαιτείται εμπειρία. Η σχετική λειτουργία εκτιμάται μέσω τρισδιάστατων υπολογισμών, που παραλαμβάνονται από την πρόσθια, πλάγια και οπίσθια άποψη. Οι πυκνομετρικοί υπολογισμοί με βάση την CT είναι, οριακά, λιγότερο ακριβείς, συγκριτικά με τα σπινηθορογραφήματα αιματώσεως, (r=0.91) αλλά είναι η προτιμώμενη μέθοδος, σε πολλά Κέντρα, μετά την ανατομική εκτίμηση, δεδομένης της διαθεσιμότητάς της, και του γεργονότος ότι στις περισσότερες περιπτώσεις υποψηφίων για εξαίρεση πνευμονικού ιστού, έχουν προεγχειρητικές τιμές από την CT (δηλαδή έχουν ήδη υποστεί σταδιοποίηση). Από τη στιγμή που ουποψήφιος θεωρηθςεί, με βάσημ τους ανωτέρω υπολογισμόυς 'χειρουργήσιμος', παραμένει στην διακριτικότητα του θεράποντος, που θα εξετάσει το ενδεχόμενο εάν ο εξαιρέσιμος ιστός νααλογεί στον υπολογισθέντα με τις μεθόδους ΡΡΟ (δηλαδή σφηνοειδή εκτομή προς πνευμονεκτομή). Πρέπει να σημειωθεί ότι οι υπολογισμοί, που αναφέρθηκαν παραπάνω, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο ως εκτιμήσεις, και δεν μπορούν να παρακάμπτουν την κοινή λογική.Π.χ., ένας ασθενής με παραμέτρους αναπνοής (FEV1 ή DLCO <30% pred), στις συνήθεις δοκιμασίες λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, είναι 'απίθανο' να μεταβάλει το υψηλό δείκτη επικινδυνότητας που θα έχει η επιχειρούμενη επέμβαση.  

Επεμβάσεις μειώσεως πνευμονικού όγκου, επί εμφυσήματος, τελικού σταδίου. Οι επεμβάσεις μειώσεως πνευμονικού όγκου επαναπροσδιορίζουν, σ΄ένα βαθμό, τα όρια της πνευμονεκτομής.  Πολλοί ασθενείς με προεγχειρητικό FEV1 και DLCO μεταξύ 20-40%προβλ., έχουν ωφεληθεί από την στοχευμένη αφαίρεση των πλέον εμφυσηματικών πνευμονικών μοιρών, όπως και εκείνοι με αεριώδεις κύστεις (bulae), επειδή, απλά, ο αφαιρούμενος 'πεφυσιωμένος' ιστός, καταλείπει χώρο για την ομαλή έκπτυξη των υγιέστερων του παρεγχύματος. Η γενική ανοχή στην επέμβαση επιβεβαιώνει ότι τα προηγουμένως τεθέντα όρια είναι συντηρητικά, και το γεγονός ότι η απομάκρυνση του παθολογικού ιστπύ διευκολύνει την καλυτερη λειτορυγία των υγιών που απέμειναν. Παραμένει προς διευκρίνιση, εάν η εξαίρεση του όγκου σε συνδυασμό με τη μείωση του πνευμονικού όγκου θα ήταν στον ίδιο, ή μεγαλύτερο βαθμό αποδοτική.




Αν και αναγνωρίζεται ότι καμμιά από τις διαθέσιμες δοκιμασίες ή τους δυνατούς συνδυασμούς τους, δεν μπορεί να προταθεί ανεπιφύλακτα ως αδιάψευστος δείκτης αναγνωρίσεως ατόμων που ευρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο αναπτύξεως μετεγχειρητικών επιπλοκών, οι περισσότερες από τις δοκιμασίες ελέγχου της ικανότητας αερισμού έχουν αξιολογηθεί ως προεγχειρητικά προγνωστικά κριτήρια μετεγχειρητικών επιπλοκών. Μεταξύ αυτών, ο όγκος ισορροής και η V̇50. Έτσι, ασθενείς με FEF200-1200 < 200 l min-1 έχουν πιθανότητα να αναπτύξουν μετεγχειρητικές επιπλοκές, μεγαλύτερη του 90%, εάν πρόκειται να υποβληθούν σε λαπαροτομή και μεγαλύτερη του 70%, εάν πρόκειται να υποστούν θωρακοτομή. Για επεμβάσεις σε άλλες ανατομικές περιοχές, οι πιθανότητες είναι πολύ μικρότερες(~30%).

Παράμετρος              

Υψηλός κίνδυνος επιπλοκών

FEV1 
FEF25-75
 
FEF200-1200
MVV
PaCO2 
<2.0 l
<40% προβλεπόμενης τιμής, <1.2 l/sec
<200 l/min
<50% προβλεπόμένης
>45 mmHg

Πιστεύεται ότι οι πνευμονικές μετεγχειρητικές επιπλοκές εισφέρουν στον ίδιο ή και μεγαλύτερο βαθμό με τις καρδιολογικές επιπλοκές στην μεταγειρητική νοσηρότητα, θνητότητα, και προκαλούν μεγαλύτερη οικονομική επιβάρυνηση και παράταση του χρόνου (J gen Inetrn Maedicine 1995: 10: 671




Είναι γνωστό ότι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές εισφέρουν σημαντικά στο χειρουργικό κίνδυνο και την αναισθησία. Oι πλέον συνήθεις μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι η ατελεκτασία, η πνευμονία, η αναπνευστική ανεπάρκεια, και η παρόξυνση υποκείμενων χρόνιων πνευμονοπαθειών. Είναι, επίσης, γνωστό ότι οι πνευμονικές μετεγχειρητικές επιπλοκές Εισφέρουν στον ίδιο βαθμό στην μετεγχειρητική νοσηρότητα, θνητότητα και παράταση του χρόνου νοσηλείας,  με τις καρδιολογικές επιπλοκές. Σε μια μεγάλης εκτάσεως αναδρομική μελέτη φαλάγγων 8930 χειρουργικών ασθενών για κάταγμα ισχίου οι 1737 (19%) εμφάνισαν μετεγχειρητικές επιπλοκές[i], ενώ σοβαρές πνευμονολογικές επιπλοκές κατεγράφησαν σε 229 (2.6%). Και σοβαρές καρδιολογικές επιπλοκές σε 178 (2%) -δες πίνακα παρακάτω. 

μετεγχειστηρικές επιπλοκές
ασθενείς επιλοκές καρδιά πνεύμονες
Νο 8930 με κάταγμα ισχίου 1737 (19%) 178(2%) 229(2.6%

Η συχνότητα καρδιολογικών και πνευμονολογικών επιπλοκών είναι παρόμοια σε μεγάλες σειρές φαλάγγων, που υποβλήθηκαν σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Οι πνευμονολογικές επιπλοκές ασκούν σημαντικότερη επίδραση στο βαθμό των απότερων μετεγχειρητικών θανάτων, όπως παρατηρήθηκε πρόσφατα σε μια μελέτη, κατά την οποία η απότερη μετεγχειρητική θνητότητα επί ασθενών, ηλικίας άνω των 70, που υπεβλήθησαν σε μη καρδιολογικές επεμβάσεις αφορούσε μόνον επιπλοκές από το αναπνευστικό και το ουροποιητικό[ii].   Ο εξωνοσκομειακός ή νοσοκομειακός έλεγχος και προετοιμασία ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε μη καρδιοχειροουργικές επεμβάσεις είναι απαραίτητη, αλλ΄ενώ παρόμοιες οδηγίες έχουν δημοσιευτεί για τους καρδιολογικούς υποψήφιους να χειρουργηθούν ασθενείς[iii], παρόμοιες οδηγίες δεν φαίνεται να έχουν ομοφωνηθεί επί της περιεγχειριτικής πνευμονολογικής παρακολουθήσεως των ασθενών αυτών.




βλέπε: καρκίνος πνεύμονος προεγχειρητική αξιολόγηση



Στον πίνακα καταχωρούνται συνοπτικά, οι βασικότεροι παράγοντες κινδύνου, ανάλογα με τη βιοποικιλότητα των ασθενών, το είδος της επεμβάσεως και τα εργαστηριακά τους ευρήματα.
 

[i] Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, Poses RM, Carson JL. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002•162:2053-7

[ii] Manku K, Bacchetti P, Leung JM. Prognostic significance of postoperative in-hospital complications in elderly patients. I. Long-term survival. Anesth Analg. 200•;96:583-9

[iii] Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—-executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2002• 105:1257-67