Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η λειτουργική σκοπιμότητα της κυκλοφορίας είναι η απόδοση στους ιστούς αναγκαίων για το μεταβολισμό τους συστατικών και η απαγωγή των παραπροϊόντων του μεταβολισμού. Επομένως, η κυκλοφορική ανεπάρκεια ορίζεται υπό όρους οργανικής ανεπάρκειας. Εάν η κυκλοφορία δεν ικανοποιεί επαρκώς τις μεταβολικές ανάγκες της περιφέρειας, όπως του εγκεφάλου, των νεφρών, της καρδιάς κλπ., ομιλούμε περί κυκλοφορικής ανεπάρκειας ή shock. Αν και υπάρχουν πολλές παράμετροι αποτιμήσεως της κυκλοφορικής επάρκειας, ως κυκλοφορική ανεπάρκεια θεωρούμε την κατάσταση κατά την οποία αναγνωρίζονται δυσλειτουργικά συνεπακόλουθα από τα περιφερικά όργανα (πχ., διαταραχές συνειδήσεως, ελάττωση της διουρήσεως κλπ). Με τον όρο οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια, καταπληξία, "shock" ταξινομείται μεγάλος αριθμός διαφορετικών μεταξύ τους παθολογικών καταστάσεων, καρδιακών ή εξωκαρδιακών, με κοινή εκδήλωση την αιφνίδια ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως, λόγω της οποίας διαμορφώνεται ακραία δυσαναλογία μεταξύ της συνολικής αγγειακής κοίτης και του εμπεριεχόμενου σ΄αυτήν αίματος. Αντίθετα, η ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως επί συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι σταδιακή, γεγονός που επιτρέπει την ενεργοποίηση προσαρμοστικών μηχανισμών. Η εγκατάσταση SHOCK εξαρτάται από το συγκερασμό ευνοϊκών διαμορφώσεων επί τριών παραγόντων: [α] Του όγκου αίματος, [β] της αποτελεσματικότητας της καρδιακής εξωθήσεως και, [γ] του τόνου των περιφερικών αγγείων.

Καταπληξία μπορεί να παρατηρηθεί επί ανεπαρκούς συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, απώλειας του αγγειοκινητικού τόνου (ανεπαρκές μεταφορτίο) ή υπογκαιμίας (ανεπαρκές προφορτίο).

[1] Ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως

Δραστική και αιφνίδια μείωση της καρδιακής εξωθήσεως μπορεί να οφείλεται:

[α] Στη μείωση του όγκου αίματος, όπως πχ. συμβαίνει επί αιμορραγίας, εξαγγειώσεως, αφυδατώσεως, αιτιών που προκαλούν υπογκαιμία. Η κατάσταση αυτή μπορεί να προαχθεί σε καταπληξία, εφόσον το κυκλοφορούν αίμα είναι ανεπαρκές για να στηρίξει τις μεταβολικές απαιτήσεις του οργανισμού, δηλαδή εφόσον απωλεσθεί όγκος μεγαλύτερος των 20-25% του συνολικού όγκου αίματος. 

[β] Στην ελάττωση της φλεβικής επαναφοράς [αγγειοδιαστολή, λόγω απώλειας αγγειοκινητικού τόνου, εκ δράσεως τοξινών (σήψη, περιοχική αναισθησία, συμπιεστική περικαρδίτις, επιπωματισμός)].

[γ] Ανεπάρκεια αντλίας, όπως πχ. επί μειωμένης καρδιακής πληρώσεως, λόγω επιπωματισμού ή ταχυκαρδίας

[δ] Μειωμένη εκκένωση, όπως πχ. επί αποφράσσοντος ενδοκαρδιακού θρόμβου ή μαζικής πνευμονικής εμβολής, η οποία  ευθύνεται για πολύ υψηλό μεταφορτίο της δεξιάς κοιλίας και πολύ χαμηλό προφορτίο της αριστερής κοιλίας. 

[ε] Μειωμένη απόδοση μυοκαρδίου, λόγω, πχ., ισχαιμικής νόσου.

[2] Μεγάλη αύξηση της ενδοθωρακικής πιέσεως, κατά την οποία επιβάλλεται μεγάλη δυσχέρεια επιστροφής του αίματος, όπως πχ. συμβαίνει επί μεγάλων συλλογών, πνευμοθώρακος, κατά τους παροξυσμούς του βήχα κλπ. Προκαλείται μείωση της διαστολικής πληρώσεως, ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως και καταπληξία.

[3] Σήψη

Η μαζική παραγωγή ενδοτοξινών συνεπάγεται κατάργηση του αγγγειοκινητικού τόνου, με αποτέλεσμα εκτεταμένη αγγειοδιαστολή και εκτροπή της ισορροπίας όγκου αίματος-ενδαγγειακού χώρου, λόγω ελαττώσεως του μεταφορτίου. 

Επί καταπληξίας προσβάλλονται τα περισσότερα όργανα. Η ελαττωμένη αιμάτωση στον εγκέφαλο προκαλεί απώλεια του προσανατολισμού, της συνειδήσεως και μπορεί να απολήξει σε κώμα. Από τους νεφρούς διαπιστώνεται ελάττωση της παραγωγής ούρων και το δέρμα καθίσταται ψυχρό και υγρό, καθώς η περιφερική αιμάτωση μειώνεται, σε μια προσπάθεια του οργανισμού να εκτρέψει το αίμα στα πλέον ζωτικά όργανα. Η καταπληξία μπορεί να προκαλέσει διαταραχές στο σύστημα πήξεως και να απολήξει σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, ένα δύσκολο ιατρικό πρόβλημα, που εκδηλώνεται με αιμορραγίες, λόγω της καταναλώσεως των αιμοπεταλίων και των παραγόντων πήξεως. Ανάλογα με την αιτία και τον τρόπο της καταπληξίας, προσβάλλονται και οι πνεύμονες. Επί ΟΚA, λόγω μειωμένης συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, από τους πνεύμονες αναγνωρίζεται εικόνα πνευμονικού οιδήματος και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Επί καταπληξίας, οφειλομένης σε απώλεια αγγειακού τόνου ή υπογκαιμία, οι επιπτώσεις από τους πνεύμονες είναι δευτερεύουσες, εκτός από τις πλέον εξελιγμένες καταστάσεις, κατά τις οποίες η υποαιμάτωση των πνευμόνων απολήγει στην ανάπτυξη ARDS.

κλινική εικόνα

θεραπεία