πνευμονική εμβολή: διαφορική διάγνωση

  • έμφραγμα μυοκαρδίου,
  • πνευμονία, βρογχίτιδα, παρόξυνση ΧΑΠ, ή παρόξυνση άσθματος
  • συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
  • περικαρδίτιδα
  • πλευρίτιδα, πλευροχονδρίτιδα ή άλλη μυοσκελετική διαταραχή
  • πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση
  • κάταγμα πλευράς, πνευμοθώρακας
  • αγχώδεις καταστάσεις.

εμβολή αμνιακού υγρού


Η μελέτη PIOPED II 

Η PIOPED II (&, &) είναι η ευρύτερη μελέτη που έχει εκπονηθεί μέχρι σήμερα, για τη συμβολή της CT-αγγειογραφίας κι έδειξε ότι τα αποτελέσματά της συσχετίζονται ικανοποιητικά με τα κριτήρια Wells. 

H CT-αγγειογραφία εμφανίζει 83% ευαισθησία και 96% ειδικότητα για τη διάγνωση της οξείας Π.Ε. 

Πρόκειται για μια προοπτική, πολυκεντρική μελέτη συγκρίσεως, στην οποία ελέγχθηκαν για ένταξη 7.284 ασθενείς, από τους οποίους αποκλείσθηλκαν 3262 και εντάχθηκαν 1090, από τους οποίους οι 894 ολοκλήρωσαν τη μελέτη παρατηρήσεως, σε 8 κέντρα. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε μεταξύ 2001-2003.  Ως κριτήρια εντάξεως τέθηκαν η λικία (>18 ετών) και η η κλινική υποψία για πνευμονική εμβολή. Η πριν την εξλεταση διαμόρφωση της πιθανόττηας Π.Ε. προσεγγίστηκε με τα κριτήρια Wells και: [α] σπινθηρογράφημα V̇/Q̇ με εικόνα υψηλής πιθανότητας Π.Ε. σε ασθενείς με αρνητικό προηγούμενο ιστορικό, [β] παθολογικά ευρήματα από το υπερηχογράφημα doppler των κάτω άκρων, [γ] παθολογικά ευρήματα από την πνευμονική αγγειογραφία. Συμπεράσματα. Από τη μελέτη διαπιστώθηκε ότι η Π.Ε. μποιρεί να διαγνωστεί με CT-αγγειογραφία σε ποσοστό 32%.

ευαισθησία: 83%
ειδικότητα: 96%
αρνητική διαγνωστική αξία: 95%
θετική διαγνωστική αξία: 86%
97% για την κύρια λοβαία πνευμονική αρτηρία
68% για τμηματικό κλάδο
25% για υποτμηματικό κλάδο

από τις επ[ιπλοκές, διαπιστώθηκε ότι οι αλλεργικές αντιδράσεις ήταν ήπιες, και οι εππιπλοκές από την εξαγγείωση του σκιαστικού φαρμάκου μέσης βαρύτητας, σε ποσοστό <1%.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΑΤΑ WELLS

κλινικά σημεία και συμπτώματα εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως:  3
εναλλακτική διάγνωση λιγότερο πιθανή, παρ΄ό,τι η Π.Ε              3
σφύξεις > 100/min                                                                1.5
ακινησία ή χειρουργική επέμβαση τις προηγούμενες 4 εβδομάδες 1.5
ιστορικό ΠΕ/DVT                                                                   1.5
κακοήθεια                                                                             1.0
αιμόπτυση                                                                            1.0

κλινική πιθανότητα πνευμονικής εμβολής

  • χαμηλή <2.0
  • μέση 2.0-6.0
  • υψηλή >6.0
  • πιθανή >4.0
  • μη πιθανή <=4

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ GENEVA SCORE

ηλικία  >65 ετών                                                               1.0
ιστορικό Π.Ε./ DVT                                                           3.0
χειρουργική επέμβαση    εντός 1 μηνός                          2.0
ενεργή κακοήθεια                                                             2.0
ετερόπλευροςπόνος στο κάτω άκρο                              3.0
αιμόπτυση                                                                       2.0
καρδιακή συχνότητα: 75-94/min                                      3.0
καρδιακή συχνότητα >95/min                                          5.0
πόνος στο κάτω άκρο και οίδημα                                   4.0

κλινική πιθανότητα πνευμονικής εμβολής

χαμηλή    0-3   

μέση         4-10

υψηλή        >=11                                       

 

ερώτηση: γιατί στη Δ.Δ. της πνευμονικής εμβολής συγκαταλέγεται η παρόξυνση άσθματος;

απάντηση: επειδή υπάρχει θωρακαλγία συσφικτική, συρίττοντες, υποξαιμία, νορμοκαπνία. Η θωρακαλγία οφείλεται στη βρογχική νευρίτιδα, η υποξαιμία, στο νεκρό χώρο, οι συρίττοντες, στην απελευθέρωση βρογχοσπαστικών ουσιών από τα θρευσμένα αιμοπετάλια, στο θρόμβο.
 
ηκγ-φικά ευρήματα
Φλεβοκομβική ταχυκαρδία με φυσιολογικό ΗΚΓ συνήθως.
Βαθειάκύματα S στην Ι
Κύματα Q στη ΙΙΙ
Ανεστραμμένα Τ στη ΙΙΙ
Εικόνα strain V1-V3
Δεξίοστροφος άξονας
Αποκλεισμός δεξιού σκέλους
Κολπική Μαρμαρυγή

 

 

Είναι σπάνια κατάσταση (1/8000-80000 γεννήσεις)αλλά πιθανόν έχουν καταστροφικές συνέπειες, με θνητότητα 10-80%. Συμβαίνει, συνήθως κατά τον τοκετό, αλλά μπορεί να οφείλεται στους χειρισμούς της μήτρας, σε τραυματισμό της, την αμέσως μετά τον τοκετό περίοδο. Το αμνιακό υγρό περιέχει διάφορα κυτταρικά στοιχεία εισέρχεται στην κυκλοφορία μέσω ενδαυχενικών φλεβών ή μητρικών διαρροών. Αποφράσσονται τα πνευμονικά τριχοειδή ή προκαλείται σπασμός τους με αποτέλεσμα πνευμονική υπέρταση, κι ενδεχομένως αριστερή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, πιθανόν λόγω δράσεως κιτοκινών (&).
--κλινική εικόνα. Χαρακτηρίζεται από αιφνίδια δύσπνοια, υποξαιμία και καρδιαγγειακή κατέρειψη. Στις λιγότερο συνήθεις επιπλοκές συγκαταλέγεται η ενδαγγειακή πήξη και η καταπόνηση του εμβρύου.
--διάγνωση. Η διάγνωση της εμβολής αμνιακού υγρού συνήθως τίθεται από την τυπική κλινική εικόνα. Αναγνωρίζονται εμβρυϊκά κύτταρα στην αναρρόφηση από πνευμονικό τριχοειδές που παραλαμβάνεται με τη μέθοδο της ενσφηνώσεως, αν και η κοπιώδης αυτή μέθοδος δεν είναι ειδική. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνεται το σηπτικό shock, η πνευμονική εμβολή ο ραγείς πλακούς, ο υπό τάση πνευμοθώρακας, και η ισχαιμία του μυοκαρδίου.
--θεραπεία και πορεία νόσου.  Στη θεραπεία περιλαμβάνονται μέτρα αναζωογονήσεως και υποστηρικτικά, χορήγηση εμπουτισμένων μιγμάτων οξυγόνου, προσοχή στον αερισμό του ασθενούς, και υποστήριξη με ινότροπα. Δεν έχει προταθεί ειδική, αποτελεσματική θεραπεία, αν και έχουν προταθεί τα κορτικοειδή.  

βιβλιογραφική ενημέρωση