Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contactsΟι αναπνευστικές επιπλοκές, επί εγκαυμάτων μπορεί να απολήξουν σε σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα, μεταξύ των θυμάτων που αρχικά επεβίωσαν από την έκθεσή τους σε πυρκαγιά. Η βλάβη στο αναπνευστικό σύστημα οφείλεται στην εισπνοή προϊόντων καύσεως, που μπορεί να είναι αναρίθμητα, ανάλογα με τις ύλες που απανθρακώθηκαν. Η επίδραση αυτή στη θνητότητα μπορεί να είναι, μάλιστα, σημαντικότερη των δύο άλλων επιβαρυντικών παραμέτρων, δηλαδή της ηλικίας και της επιφάνειας του σώματος που προσβλήθηκε. Η προσεκτική εξέταση του αναπνευστικού είναι ιδιαίτερα επιτακτική σε περιπτώσεις πυρκαγιάς σε κλειστούς χώρους ή που πρόσβαλε άτομα με απώλεια συνειδήσεως, λόγω φαρμάκων, κακώσεων της κεφαλής ή ύπνου.
Ο καπνός είναι το πλέον εμφανές παράγωγο της πυρκαγιάς και αποτελεί μίγμα άνθρακος, αέρος και διαφόρων άλλων αέριων συστατικών ή σωματιδίων, που συχνά είναι επενδυμένα με χημικές ενώσεις, όπως τα οργανικά οξέα, οι αλδεΰδες. το CO και τοξικά προϊόντα, όπως το SO₂, τα NO_x η αμμωνία, κυαμίδια του υδρογόνου και υδροχλωρικό οξύ, τα περισσότερα από τα οποία προέρχονται από την καύση σύγχρονων υλών, όπως το PVC. Ο καπνός, που εισπνέεται μπορεί να είναι σε υψηλή θερμοκρασία, αν και συχνά έχει χαμηλή θερμική ικανότητα, ενώ η ικανότητα του αναπνευστικού βλεννογόνου να εξισσοροπεί τη θερμοκρασία της εισπνεόμενης ύλης σε θερμοκρασία σώματος είναι εκπληκτικά μεγάλη, έτσι, ώστε, τα ενδεχόμενα εγκαύματα που προκαλούνται αφορούν μόνο την αρχή του ανώτερου αναπνευστικού |θερμική ξισορρόπηση| Υπενθυμίζεται ότι ο ατμός έχει μεγάλη θερμική ικανότητα (Χ4000 εκείνου του ξηρού αέρα) και, στις περιπτώσεις ατυχημάτων με ατμό, που ευτυχώς είναι σπάνια, μπορεί να προκληθούν εγκαύματα μέχρι το επίπεδο των βρογχιολίων.
Επί αναπνευστικών εγκαυμάτων παρατηρούνται:
✱ευθεία θερμική βλάβη
✱εισπνοή καπνού 
✱παρασυρόμενων τοξικών παραγώγων  ή σωματιδίων προερχόμενα από την καύση.
✱όψιμες επιπλοκές από το αναπνευστικό
☛ευθεία θερμική βλάβη, ιδίως των ανώτερων αναπνευστικών οδών είναι συνηθέστερη και συχνά συνοδεύεται με εγκαύματα του προσώπου. και σοβαρή απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, θερμική βλάβη του κατώτερου αναπνευστικού ή/και του παρεγχύματος είναι πολύ δύσκολο να προκληθεί, λόγω των εγγενών μέτρων προστασίας των πνευμόνων, εκτός και εάν πρόκειται περί εισπνοής πολύ υψηλής θρμοκρασίας ατμού.
☛ εισπνοή καπνού. Συγκαταλέγεται, επίσης, στις συχνές θερμικές βλάβες του αναπνευστικού και, ιδίως αυτό, προκαλεί ερθισμό, ενίοτε πολύ σοβαρό, ολόκληρου του τραχειοβρογχικού δένδρου, ώστε, σχεδόν αμέσως (ή στο επόμενο 48ωρο) απολήγει σε οξεία αναπνευστική δυσχέρεια. Εγκαθίσταται χημική βρογχίτις, με βλάβες του βλεννογόνου, δυσλειτουργία των κροσσών, βύσματα παχυρεύστων εκκρίσεων, οίδημα του βλεννογόνου, ατελεκτασία, βρογχόρροια και αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας. Η επινέμηση του ανώρου αναπνευστικού μπορεί να εμφανιστεί αμελητέα ή ήπια, στην αρχή, αλλά εξελίσσεται στο επόμενο 48ωρο, ώστε χρήζει προσεκτικής παρακολουθήσεως. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει κλινικά συριγμό, βήχα, αποβολή πτυέλων που περιέχουν προϊόντα καύσεως, δύσπνοια, συρρίττοντες ήχους, ενώ αργότερα μπορεί να αποβληθούν με τα πτύελα εκμαγεία βρόγχων (πλαστική βρογχίτις). Οι αναπνευτικές, ακόμη και οι συστηματικέςφλεγμονώδις αλλοιώσις μπορεί να πιμείνουν επί μήνες.    
☛ εισπνοή τοξικών προϊόντων εκ της καύσεως. Τα προϊόντα αυτά είναι παράγωγα πυρκαγιών σε οριοθετημένους χώρους, όπως κτίρια, εργοτάξια ή οχήματα επίγειας, θαλάσσιας ή δι αέρος μεταφοράς. Τα προϊόντα αυτά προκαλούν σοβαρό ερεθισμό των πνευμονικών ιστών και αποτελούν μείζονα αιτία θανάτου. Εάν τα επίπεδοα του  γαλακτικού οξέος είνια ιδιαίτερα ανεβασμένα, (~10 mmol/l ή και περισσότερο), πρέπει να θιεωρείται πιθανή η δηλητηρίαση από CO ή κυανίδια). Ο θάνατος μπορεί να προκληθεί μέσω ιστικής υποξίας |ιστική υποξία 1|ιστική υποξία 2|αίτια υποξαιμίας/Δηλητηρίαση μιτοχονδρίων, π.χ., κυανιούχα|. Ο θάνατος μπορεί να επέλθει από την εισπνοή ενός εκ των δύο προαναφερομένων αερίων. Το CO, διότι δεσμεύει ισχυρά την Hb, ώστε δεν μπορεί να επιτελπέσει το έργο της ως φορέας οξυγόνου και τα κυανιούχα, επειδή προκαλούν δηλητηρίαση των μιτοχονδρίων, οπότε το προς αυτά προσερχόμενο οξυγόνο επιστρέφει ανεκμετάλευτο |σημείο Pasteur|.
☛ Οι όψιμες αναπνευστικές επιπλοκές είναι συνήθεις, όπως το πνευμονικό οίδημα, ιδίως λόγω υπερφορτίσεως, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων, και, δευτρογενείς μικροβιακές λοιμώξεις. Από τους εγκαυματίες ασθενείς, περίπου το 50% χρήζει διασωληνώσεως, λόγω αναπτύξεως ARDS, αν και η η αναπνυστική βλάβη λόγω ειπσνοής καπνού δεν φαίνεται ότι αποτελεί μείζονα κίνδυνο. Αντίθετα με άλλες παθολογικές καταστάσεις που απολήγουν σ ARDS, επί εγκαυμάτων, το ARDS αναπτύσσεται περίπου 7 ημέρες, αργότερα, οπότε προσθέτει μικρή, επιπλέον, θνητότητα, μάλλον, πειδή η ήδη μέση θνητότητα είναι ~40%.
Oι εκτεθειμένοι σε εισπνοή καπνού ή προϊθόντων καύσεως, όπως κι εκείνοι με εγκαύματα προσώπου χρήζουν νοσηλείας, σε μονάδα αυξημένης φορντίδας, ιδιαίτερα, εάν εμφανίζουν βήχα, συριγμό, μουσικούς ήχους στην έμμση ακρόαση ή δυσφωνία, τουλάχιστον για τις 2 πρώτες ημέρες, ενώ η πρώιμη διενέργεια βρογχοσκοπήσεως θα εισφέρει στην εκτίμηση της εκτάσεως και βαρύτητας της αναπνευστικής προσβολής. Πρέπει να αναζητηθούν ευρήματα ερυθήματος, οιδήματος, εξελκώσεωνή κατακράτηση σωματιδίων άνθρακος. Η θεραπεία επιδιώκεται με λήψη μέτρων αναπνευστικής υποστηρίξως και αντιμετωπίσεως κάθε επιπλοκής ανά περίπτωση. 
 Πρώιμη και έγκαιρη διασωλήνωση είναι σκόπιμη, επειδή το μαζικό οίδημα μπορεί, αργότερα να εγείρει σοβαρές δυσκολίες. Το σεξαμεθόνιο μπορεί να χρησιμοποιηθί με ασφάλεια στις περιπτώσεις αυτές, της πρώιμης διασωληνώσεως, λόγω του κινδύνου προκλήσεςω υπεκαλιαιμίας, από τη χρήση του σε μεταγενέστερη φάση. Μπορεί, επίσης, να απαιτηθεί επανάληψη της βρογχοσκοπήσεως και λήψη βρογχικών εκπλύσεων, για την απομάκρυνση βυσμάτων και αποπεσσόντων κυττάρων. Επί απουσία συρριττόντων, μουσικών ήχων, χορηγούνται βρογχοδιασταλτικά. Πρόσφατα η εισπνοή ηπαρίνης και ακετυλοκυστεΐνης έχουν δειχθεί χρήσιμες για την αποφυγή σχηματισμού εκμαγείων, ατελεκτασίας, επαναδιασωληνώσεως και θνητόττηας, συγκριτικά με παλαιότερες περιπτώσεις που έλαβαν συνβατικότερες θεραπείες. Μακροπερίοδοι λειτουργικές διαταραχές και, όχι σππάνια, σοβαρές αναπνευστικές επιπλοκές, όπως η στένωση της τραχείας ή  βρόγχων και ανάπτυξη συγκλειστικής βρογχιολίτιδας μπορεί να παριγράφονται σε επιζώντες αναπνευστικών εγκαυμάτων.