Home

Οξυγονοθεραπεία

Iστορία
Η ιστορία του οξυγόνου από την ανακάλυψη έως την κλινική εφαρμογή για ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια αντιπροσωπεύει ένα μακρύ και ιστορικό ταξίδι. Μέσα σε μια σχετικά σύντομη περίοδο, οι πρώτοι ερευνητές όχι μόνο ανακάλυψαν το οξυγόνο αλλά αναγνώρισαν επίσης τη σημασία του για τη ζωή και τον ρόλο του στην αναπνοή. Ωστόσο, η εφαρμογή οξυγόνου στη χρόνια πνευμονοπάθεια κράτησε αρκετούς αιώνες. Στη σύγχρονη εποχή, οι φυσιολόγοι επιδίωκαν τη χημική φύση του οξυγόνου και τη φυσιολογική αλληλεπίδρασή του με τον κυτταρικό μεταβολισμό και τη μεταφορά αερίων. Χρειάστηκαν όμως θρασύδειλοι κλινικοί γιατροί για να αναζητήσουν το οξυγόνο ως θεραπευτικό πόρο για ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια λόγω της ανησυχίας στον 20ο αιώνα για τους κινδύνους της τοξικότητας του οξυγόνου. Η εφαρμογή συσκευών περιπατητικού οξυγόνου επέτρεψε έρευνες ορόσημο για τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του συνεχούς οξυγόνου που καθιέρωσαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά του. Παρόλο που έχει πλέον καθιερωθεί για τους υποξικούς ασθενείς, εξακολουθούν να υπάρχουν πολλά ερωτήματα σχετικά με τα οφέλη του οξυγόνου για ποικίλη σοβαρότητα και τύπους χρόνιας πνευμονοπάθειας. Το όνομα του Oxygen αντιπροσωπεύει μια εσφαλμένη ονομασία, επειδή προέρχεται από τις ελληνικές ρίζες «oxys», που σημαίνει «αιχμή, αιχμηρό» σε σχέση με την ξινή γεύση των οξέων και την υπόθεση του Lavoisier ότι ήταν απαραίτητο στοιχείο για όλα τα οξέα και τα «-γονίδια, " που σημαίνει "καλύτερα". Η λέξη «οξυγόνο» εισήχθη σε κοινή χρήση στα τέλη του 18ου αιώνα (παρά την αντίθεση από κορυφαίους επιστήμονες της εποχής) λόγω της αναφοράς της σε ένα δημοφιλές βιβλίο ποιημάτων, The Botanic Garden (1791) που γράφτηκε από τον Erasmus Darwin. παππούς του Καρόλου Δαρβίνου.

Το οξυγόνο, είναι "φάρμακο" που χρησιμοποιείται από όλες τις ιατρικές, κλινικές ειδικότητες. Σε πολλές οξείες καταστάσεις είναι το πρώτο φάρμακο που χορηγείται και μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς. |μέθοδοι χορηγήσεως| οξυγόνο|μέθοδοι χορηγήσεως οξυγόνου|απόδοση οξυγόνου στους ιστούς|
To ACCP και το NHLBΙ έχουν ορίσει τις ενδείξεις |ενδείξεις οξυγονοθεραπείας| οξυγονοθεραπείας:
1. καρδιακή και αναπνευστική ανακοπή
2. υποξαιμία (PO2<59 mmHg, SaO2<90%)
3. συστολική αρτηριακή πίεση < 100 mmHg
4. χαμηλή καρδιακή εξώθηση και μεταβολική οξέωση (HCO3- <18 mmol/l)
5. Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (αναπνευστικός ρυθμός>24 αναπνοές/λεπτό)
6. πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την αναισθησία (βλέπε απόδοση Ο2).
7. μορφές υπνικής άπνοιας -σύνδρομο υποαερισμού λόγω παχυσαρκίας
Οι παθολογικές καταστάσεις με ένδειξη οξυγονοθεραείας διακρίνονται σε δύο ομάδες, όπως φαίνεται στον πίνακα, που ακολουθεί. 

οξυγονοθεραπεία
παθήσεις που απαιτούν χορήγηση οξυγόνου, μη ελεγχόμενη
άσθμα
πνευμονία
βρογχιολίτις
Σ. αναπνευστική δυσχέρειας
καρδιακή ή αναπνευστική ανακοπή
πνευμονική εμβολή
καταπληξία (shock)
  • σηπτικό
  • υπογκαιμικό
  • καρδιογενές
  • μυοκαρδιακό έμφραγμα
δηλητηρίαση με CO
ασθενείς που απαιτούν χορήγηση οξυγονοθεραπείας, ελεγχόμενη
 χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, που βασίζουν την αναπνοή τους στο υποξαιμικό ερέθισμα

Παρ΄όλο ότι σε πολύ μικρό βαθμό παθολογικών καταστάσεων, η χορηγούμενη οξυγονοθεραπεία απαιτείται να είναι ελεγχόμενη, σημειώνεται ότι το οξυγόνο προικαλεί μείωση του αναπνευστικού ρυθμού κι ενέχει κίνδυνο συνεκτικής ατελεκτασίας.
Όπως και με κάθε φάρμακο, το οξυγόνο πρέπει να συνταγογραφείται. Μπορεί να συνταγογραφηθεί ως "ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία". Μόνο ασθενείς με Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, που βασίζουν την αναπνοή τους στο υποξαιμικό ερέθισμα, χρεάζεται |ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία|μέθοδοι χορηγήσεως οξυγόνου|. Φυσιολογικά, η αναπνοή καθοδηγείται από τα επίεπδα CO2 στο αρτηριακό αίμα.  Οι ασθενείς αυτοί, με φαινότυπο χρονίας βρογχίτιδας και χρόνιας πνευμονικής καρδίας, που, συνήθως, δεν εμφανίζουν μαγάλη δύσπνοια, υπό υψηλά μίγματα Ο2, εμφανίζουν καταστολή της αναπνοής και αύξηση των συγκεντρώσεων CO2, αναπνευστική οξέωση, με συνέπεια την ανάγκη διασωκληνώσεως και εφαρμογή μηχανικού αερισμού.

flash card: μακροπερίοδη οξυγονοθεραπεία
Σύμφωνα με τις οδηγίες του NICE, 2010 για τη θεραπεία της ΧΑΠ, ορίζεται με σαφήνεια ποιοί ασθενείς πρέπει να εκιμηθούν κατάλληλα και να λάβουν μακροπερίοδη οξυγονοθεραπεία, long-term oxygen therapy, LTOT μακροπρίοδη οξυγονοθεραπεία, χρόνια οξυγονοθεραπεία, ΧΟΠ). Οι ασθενείς που λαμβάνουν LTOT πρέπει να εισπνέουν συμπληρωματικό οξυγόνο, τουλάχιστον 15 ώρες την ημέρα. Διατίθενται συμπυκνωτές οξυγόνου οι οποίοι παρέχουν σταθερή ροή οξυγόνου, όπως οι οδηγίες.

ενδείξεις οξυγονοθεραπείας για τους ασθενείς με ΧΑΠ:

  • πολύ σοβαρή απόφραξη αεραγωγών, (FEV1 < 30% προβλ). η ένδειξη οξυγονοθεραπείας 'αξιολογείται'για ασθενείε με FEV1 30-49% πρβλ.
  • κυάνωση
  • πολυκυτταραιμία
  • περιφερικό οίδημα
  • αύξηση της πιέσεως των αυχενικών φλεβών
  • Κορεσμός οξυγόνου <= 92% σε συνθήκες δωματίου.

Η εκτίμηση διενεργείται με λήψη αερίων αρτηριακού αίματος σε 2 επισκέψεις με απόσταση μεταξύ τους 3 εβδομάδων, επί σταθεροποιημένης παθήσεωςκαι βέλτιση θεραπεία.

Η χορήγηση ΧΟΘ σε ασθενείς με pO2 of <54 mmHg ή σε εκείνους με pO2 54-60 mmHg και ένα από τα επόμενα ευρήματα:

  • δευτεροπαθής πολυκυτταραιμία
  • νυκτερινή υποξαιμία
  • περιφερικό οίδημα
  • πνευμονική υπέρταση 

Στους ασθενείς αυτούς, χορηγείται προσεκτικά Ο2, υπό ελεγχόμενη δοσολογία, ώστε να επιτευχθεί ικανοποιητική PaO2, σε επίπεδο, περίπου 62 mmHg ή κορσμό, SO2 >85-90%,  στο οποίο εκασφαλίζεται ικανοποιητική οξυγόνωση των ιστών, ενώ δεν καταστέλεται το υποξαιμικό ερέθισμα της αναπνοής από τους περιφερικούς χημειοϋποδοχεός (καρωτιδικά σωμάτια, κύτταρα Glomous). Ατυχώς, ο κίνδυνος υπερκαπνίας, συχνά υποεκτιμάται, ιδιαίτερα, στα ασθενοφόρα, με αποτέλεσμα την επιβολή "υπερβολικά διορθωμένης αναπνευστικής ανεπάρκειας", ή και υπερεκτιμάται, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή οξυγονοθεραπεία και την ανάπτυξη επιπλοκών από υποξία.
βλέπε: οξυγονοθεραπεία|οξυγόνο τοξικότητα|μέθοδοι χορηγήσεως Ο2|||
Γενικά, στην κλινική πράξη λαμβάνονται υπ΄όψη τα παρακάτω:η χορήγηση οξυγόνου για τη διόρθωση της υποξυγοναιμίας έχει αποτελέσματα που ποικίλουν ανάλογα με την παθογένεια της υποξυγοναιμίας
κυψελιδικός υποαερισμός: διορθώνεται με FiO2 <= 30%
αύξηση της φλεβικής προσμίξεως, χωρίς αληθή διαφυγή (shunt): διορθώνεται με FιΟ2 >35%.
υποξυγοναιμία που οφείλεται σε διαφυγή (shunt), όταν QS/QT <0.3, η υποξυγοναιμία μπορεί να διορθωθεί, αλλά με πολύ υψηλότερα μίγματα, π.χ., με FiO2  =1.0 (100%). Εάν QS/QT >0.3 διαπιστώνουμε ελάχιστο όφελος, ακόμη και με FiO2 =1.0. Στις περιπτώσεις αυτές, για την αντιμετώπιση της υποξυγοναιμίας πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες μειώσεως της διαφυγής, έλεγχος των εκκρίσεων, έλεγχος της λοίμώξεως, έλεγχος του κυψελιδικού οιδήματος, εφαρμογή PEEP.
υποξυγοναιμία, λόγω διαφυγής, μέχρι 22%: σημαντική βελτίωση με FiO2>=0.6
Άλλος στόχος είναι η διατήρηση της PvO2 σ επαρκή επίπεδα, με στόχο την αποφυγή της ιστικής υποξίας. Η διατήρηση επαρκούς PvO2  μπορεί να επιτευχθεί με δύο τρόπους:
αύξηση της μεταφοράς Ο2 (βελτίωση της SaO2, της αιμοσφαιρίνης και, έλεγχος οξυγονοθεραπείας
Η κλινική παρακολούθηση, αφορά τη διατήρηση εγρήγορου ασθενούς,  ικανοποιητικού αναπνευστικού και καρδιακού ρυθμού, αρτηριακής πιέσεως, περιφερικής αιματώσεως, ταχεία τριχοειδική πλήρωση, εντός περίπου 1-2 sec, χωρίς κυάνωση. Η κλινική απρακολούθηση συνοδεύεται με ΑΑΑΑ και παλμική οξυμετρία. Οι εξετάεεις αυτές διενεργούνται πριν τη συνταγογράφηση κι εφαρμογή οξυγονοθεραπείας και αποτελούν δείκτη ορισμού της ροής χορηγήσεως. Μετά την εφαρμογή της οξυγονοθεραπείας, διενεργείται επανέλεγχος, ώστε αν διασφαλιστεί ότι η PaO2, θα κινείται πάνω από το 62 mmHg ή ο κορεσμός αιμοσφαιρίνης> 90%. Η οξυμετρία, εφόσον επαναβεβαιώνεται περιοδικά με ΑΑΑΑ, αποτελεί χρήσιμο και μη παρεμβατικό εργαλείο παρακολουθήσεως ασθενών υπό ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία. Καλύτερη μέτρηση είναι η διαδερμική μέτρηση μερικής πίεσης PtO2, αλλά, βέβαια απαιτείται ειδικός εξοπλισμός. Διαδερμική μέτρηση της PaO2 (και της PaCO2 )είναι διαθέσιμες, αλλά δεν έχει τύχει ευρείας χρήσεως, κυρίως βέβαια λόγω του υψηλού κόστους ειδικού εξοπλισμού. 
Στους ασθενείς με ΧΑΠ και διατήρηση της αναπνοής τους βάσει του υποξαιμικού ερεθίσματος, μπορεί να αναγνωρισθεί αναπνευστική καταστολή, από την εμφανιζόμενη υπνηλία του ασθενούς και την αύξηση του CO2.
επείγουσα οξυγονοθεραπεία. Υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου απρέχονται, εμπειρικά, σε καταστάσεις  καρδιακής ή αναπνευστικής παύσεως, ή σε περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή παθολογικών καταστάσεων, όπως η βαριά ασθματική κρίση. Οι ασθενείς με προηγούμενα εγκατεστημένη αναπνευστική ανεπάρκεια με χρόνια αύξηση της PaCO2, καθίστανται ανερέθιστοι στην αύξηση του CO2 και ο αερισμός τους εξαρτάται, πλέον, αποκλειστικά από την υποξαιμία.   

κίνδυνοι από την οξυγονοθεραπεία
[α] εξελικτική υπερκαπνία
[β] ατελεκτασία εξ απόρροφήσεως
[γ] ινοπλασία αμφληβληστροειδούς
[δ] κίνδυνος πυρκαγιάς
[ε] περιορισμός κινητικότητας
[στ] ψυχολογικές επιβαρύσνεις, προβληματική επικοινωνία
[ζ] κόστος
[η] οξειδωτική δράση στους αεραγωγούς
[θ] πνευμονική ίνωση
 

ατελεκτασία εξ απορροφήσεως
Παρατεταμένης διάρκειας χορήγηση υψηλών δόσεων οξυγόνου μπορεί να απολήξει σε ατελεκτασία, ιδιαίτερα στις πνευμονικές βάσεις. Συχνότερα, παρατηρείται μετά από επεμβάσεις στην άνω κοιλία ή τον θώρακα, καθώς και στους ασθενείς με πτωχή αναπνευστική λειτουργία ή κατακράτηση εκκρίσεων.
[γ] αμφιβληστροειδική ινοπλασία
Η υψηλή PaO2 παριστά κύριο παράγοντα προκλήσεως
αμφιβληστροειδικής ινοπλασίας σε νεογέννητα, που απολήγει σε τύφλωση. Η παθολογική επιπλοκή αφορά στην ανάπτυξη νεόπλαστων αγγείων στον αμφιβληστροειδή, που, αργότερα, καταλήγει σε ίνωση. Σε μεγαλύτερο κίνδυνο εκτίθενται πρόωρα, πριν την 44η εβδομάδα κυήσεως. Το επίπεδο της PaO2 πέραν του οποίου προκαλείται η διαταραχή δεν έχει διευκρινισθεί, αλλά η PaO2 ομφαλικής αρτηρίας 6-90 mmHg φαίνεται ότι είναι ασφαλής. Μερικοί παιδίατροι πιστεύουν ότι ακόμη και τα τελειόμηνα τελούν υπό τον κίνδυνο και ότι ο αρτηριακός κορεσμός δεν πρέπει να υπερβαίνει το 95%. Εντούτοις, εάν το βρέφος είναι υποξικό ή χρειάζεται αναζωογόνηση πρέπει να του χορηγηθεί οξυγόνο, το οποίο είναι ασφαλές, σε συνήθεις δόσεις και για περιορισμένα χρονικά διαστήματα.
ασθενείς υπό χημειοθεραπεία
Έχει αναγνωρισθεί ότι ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία, μπλεομυκίνη, τελούν υπό υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν πνευμονική ίνωση, υπό υψηλές συγκεντρώσεις Ο2. Στους ασθενείς αυτούς, η χορήγηση Ο2 πρέπει να ρυθμίζεται, ώστε ο κορεσμός Hb να κυμαίνεται μεταξύ 90-85%.
Μερικοί ασθενείς καθίστανται 'εξαρτημένοι' από την χορήγηση ΟΘ και η έλλειψή της τους καθιστά ευερέθιστους και μειώνει την ποιόιττη ζωής τους.
Το παλμικό οξύμετρο είναι χρήσιμο και προσιτό εργαλείο, αλλά δεν πρέπει να διαφεύγουν οι περιορισμοί του: Μετράει ΜΟΝΟ κορεσμό αιμοσφαιρίνης, ώστε τα αποτελέσματά του, πρέπει να αντιστοιχούνται με το σχήμα και τη σημασία της καμπύλης δεσμεύσεως -αποδεσμεύσεως αιμοσφαιρίνης, Ο2-Hb. Η καμπύλη επιπεδώνεται όταν ο κορεσμός είναι πέραν του 93% Επομένως, σχετικά μεγάλες αυξήσεις του FiO2, συνεπάγονται μεγάλες αυξήσεις της PaO2, αλλά μικρές ή καθόλου αυξήσεις στον κορεσμό. Αντίθετα, όταν ο κορεσμός μειώνεται κάτω του 90% η αρτηριακή πίεση οξυγόνου θα μειωθεί απότομα με μείωση του κορεσμού. Βλέπε: υπόδειξη του πρέποντος μίγματος Ο2 

Flash Card: οξυγονοθεραπεία

Σε ασθενείς, σε βαριά κατάσταση, (αναφυλαξία, καταπληξία κλπ), πρέπει να χορηγείτια Ο2, μέσω μάσκας Ventouri υπό ροή 15 l/min. Η υποξία είναι θανατηφόρος. Εξαιρούνται διάφορες καταστάσεις όπου ο ασθενής επίναι σε οξεία κατάσταση, αλλά σταθερός (π.χ., έμφραγμα του μυοκαρδίου).
Οι στόχοι του κορεσμού οξυγόνου διαβαθμίζονται:

  • οξέως πάσχοντες : 94-98%
  • ασθενείς που κινδυνεύουν με υπερκαπνία (όπως οι ασθενείς με ΧΑπ): 88-92%
  • το οξυγόνο πρέπει να μειώνεται σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, με ικανοποιητικό κορεσμό οξυγόνου.

Αντιμετώπιση ασθενών με ΧΑΠ

  • Πριν τη  διάθεση ΑΑΑΑ πρέπει να χρησιμοποιηθεί μάσκα Venturi 28% με ροή 4 l/min και στόχο να επιτυεθχεί κορεσμός 88-92% σε ασθενείς σε κίνδυνο να αναπτύξουν υπερκαπνία, αλλά χωρίς προηγούμενο ιστορικό υπερκαπνικής αναπνευστικής οξεώσεως,
  • ρύθμιση του κορεσμού σε επίπεδο 94-98%, μόνον εφόσον η pCO2 είναι φυσιολογική.
  • Γενικά, η μερική πίεση του οξυγόνου στους ασθενείς με ΧΑΠ, πρέπει να κυμαίνεται περί το 62 mmHg, επειδή στο επίπεδο αυτό, εξασφαλίζεται επαρκής οξυγόνωνση των λειτουργούντων ιστών, ενώ δεν έχούν κατασταλεί οι περιφερικοί (καρωτιδικά σωμάτια) χημειοοϋποδοχείς .

Καταστάσεις στις οποίες η χορήγηση οξυγόνου δεν αποτελεί ρουτίνα, εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις υποξαιμίας:

  • έμφαγμα μυοκαρδίου και οξέα σύνδρομα στεφανιαίων
  • ΑΕΕ
  • επείγοντα στα πλαίσια μαιευτικής
  • υπεραερισμός, σχετιζόμενος με ευερεθιστότητα

ο ρόλος της οξυγονοθεραπείας.
Το οξυγόνο έχει χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτικό μέσο από το 1917 όταν ο Haldane το χρησιμοποίησε για πρώτη φορά, κατά τον 1ο παγκόσμιο πόλεμο, για τη θεραπεία διαταραχών της αναπνοής. 'Εκτοτε η χρήση του έχει επεκταθεί, έτσι, που έχει καταστεί θεραπεία επίλογής για κάθε λογής υποξαιμία. Στον βαρέως πάσχοντα ασθενή του παθολογικού τομέα, η χρήση του έχει αρκούντως πιστοποιηθεί και ο πρωταρχικός στόχος είναι η επίτευξη επιπέδων οξυγόνου πλησίον του φυσιολογικού (PaO2>60 mmHg ή κορεσμός, SaO2>90%), λόγω των γνωστών συνεπειών της υποξαιμίας (ΟΞΕΙΑ: δύσπνοια, ταχυκαρδία, σύγχυση, ναυτία/'εμετοι, μείωση της ευθυκρισίας, απώλεια συνειδήσεως, πνευμονική αγγειοσύσπαση. ΧΡΟΝΙΑ: πνευμονική υπέρταση, δεξιά καρδιακή ανεπαρκεια, πολυκυτταραιμία). Η εισφορά της υποξαιμίας στη διαμόρφωση δυσπνοϊκών καταστάσεων δεν έχει απόλυτα διευκρινιστεί, καθώς από την κλινική παρατήρηση προκύπτει ότι δεν εμφανίζουν δύσπνοια όλοι οι ασθενείς με υποξαιμία, ενώ, ταυτόχρονα, πολλοί ασθενείς με φυσιολογικής PaO2, μπορεί να κατατρύχονται από σοβαρή δύσπνοια γεγονός που επιβεβαιώνει κλινικά συμπεράσματα, κατά τα οποία η σχέση μεταξύ υποκαιμίας και δύσπνοιας είναι πολύ ασθενής (βιβ12). Πιστεύεται ότι η επισημαινόμενη δύσπνοια σε συνθήκες υποξαιμίας οφείλεται μέσω της δράσεώς της στους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς, που επάγουν τον αερισμό (βιβ14), αλλά δεν είναι γνωστό, εάν αυτός είναι μοναδικός μηχανισμός δύσπνοιας, ή εάν η υποξαιμία δεν είναι παρά μια συγκεκριμένη παθοφυσιολογική οδός, μέσω της οποίας μεσολαβούνται διάφοροι χαρακτήρες δύσπνοιας, εν μέσω άλλων, ακόμη αγνώστων. Στις περισσότερες περιπτώσεις με υποξαιμία, αναγνωρίζεται μια υποκείμενη παθοφυσιολογική διαταραχή που εισφέρει, με ποικιλία τρόπων, στην εμφάνιση της δύσπνοιας.
Ο μηχανισμός, μέσω του οποίου η οξυγονοθεραπεία μειώνει τη δύσπνοια δεν είναι, επίσης, γνωστός, αν και γνωρίζουμνε ότι το συμπληρωματικό οξυγόνο μειώνει τον κατά λεπτό αερισμό κι, επομένως, το έργο αναπνοής (βιβ13-15), που μπορεί να εξηγήσει την άρση της δύσπνοιας που παρατηρείται σε μερικούς ασθενείς με ήπια υποξαιμία, στους οποίους χορηγείτια οξυγόνο. Στους λοιπούς, δυνητικούς μηχανισμούς περιλαμβάνεται βελτίωση της λειτοργίας των αναπνευστικών και περιφερικών μυών, και πιθανόν καρδιαγγειακές δράσεις (βιβ37). Υπάρχουν πολλά αναπάντητα ερωτήματα, αναφορικά με τη δύσπνοια, τη σχέση της με την υποξαιμία και τη θεραπεία της και πρέπει να επισημανθεί ότι η οξυγονοθεραπεία εισφέρει μόνο σε ορισμένους ασθενείς με συγκεκριμένα είδη παθοφυσιολογικών εκτροπών.   .
όφελος από τη χρόνια οξυγονοθεραπεία, ΧΟΘ (long term ojygen therapy, LTOT). |μέθοδοι χορηγήσεως οξυγόνου|Η ΧΟΘ έχει αναγνωριστεί ως θεερπαέια επιλογής στους ασθενείς με υποξαιμία, ανεξάρτητα εάν είναι ή όχι δυσπνοϊκοί. Ουσιαστικά οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη ΧΟΘ βασίζονται σεδύο θαμελιακές πολυκεντρικές μελέτες που διενεργήθηκαν τη δεκαετία του 1980, στις οποίες διερευνήθηκαν η χρήση της ΧΟΘ σε ασθενείς με ΧΑΠ και χρόνια υποξαιμία. Οι μελέτες αυτές, η Nocturnal Oxygen Therapy Trial, NOTT (βιβ16) και η μελέτη της  Medical research Counsil (βιβ17) έδειξαν ότι η ΧΟΘ, που χορηγείται για πάνω από 15 ώρες το 24ωρο, απολήγει σε βελτίωση της επιβιώσεως των ασθενών με ΧΑΠ και χρόνια υποξαιμία (PaΟ2<55-60 mmHg), με ή χωρίς υπερκπανία. Ακολούθησαν πολλές εθνικές και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, ενώ σε μια μεταγενέστερη κλινική μελέτη, oι Gorecka et al., (βιβ18) αναγνώρισαν ότι η ΧΟΘ δεν απέφερε εθυνοϊκό αποτέλεσμα στην επιβίωση ασθενών με ΧΑΠ και μέτρια υποξαιμία (PaO2=55-60 mmHg), γεγονός που μπορεί να εξηγήσει το καθοριστικό σημείο υποξαιμίας, πέρα από το οποίο, η ΧΟΘ αναμένεται επωφελής για την επιβίωση ασθενών με ΧΑΠ. Εν τούτοις, ο μηχανισμός, μέσω του οποίου η ΧΟΘ επιφέρει αύξηση της επιβιώσεως παραμένει ουσιαστικά αδιευκρίνιστος, παρά το γεγονός ότι μικρών βελτιώσεων σε μερικές αιμοδυναμικές παραμέτρους, κατά τη διάρκεια νυκτερινής οξυγονοθεραπείας (βιβ20) . Στα τελικά σημεία της μελέτης MRC συμπεριλαμβανόνταν φυσιολογικά χαρακτηριστικά και η θνητότητα. Επί νυκτερινής οξυγονοθεραπείας, διενεργήθηκαν νευροφυσιολογικές δοκιμασίες 6 μήνες μετάτην εφαρμογή της θεραπείας κια μόνο 42% των ασθενών εμφάνισαν βελτίωση των νευροφυσιολογικών παραμέτρων, νεώ δεν διαπιστώθηκε διαφορά μεταξύ της συνεχούς και νυκτερινής χορηγήσεως οξυγόνου ((βιβ50). Σημειώνεται, εν τούτοις, ότι στις μελέτες αυτές δεν υπήρχε αληθές δείγμα μαρτύρων. Παρ΄όλο ότι διάφορες άλλες μελέτες κατέληξαν σε αναγνώριση βελτιώσεως, όπως μείωση της πνευμονικής αρτηριακής πιέσεως (βιβ19-20) αύξηση της αντοχής στην άσκηση (βιβ21), κια βελτίωση στην μαθησιακή λειτουργία (βιβ22), πρέπει να σημειωθεί ότι στις περισσότερες από τις μελέτες αυτές δεν έχει χρησιμοποιηθεί καθιερωμένο πρωτόκολλο τυχαιοποιήσεως, καθώς μια παρόμοια τακτική θα μπορούσε να θεωρηθεί έξω από τα όρια της ιατρικής ηθικής, δεδομένης της ευνοΙκής επιδράσεως της ΧΟΘ στην επιβίωση. Βάσει των διαπιστωμένων ευνοϊκών αποτελεσμάτων της ΧΟΘ στην επιβίωση ασθενών με ΧΑΠ, η ΧΟΘ χρησιμοποιείτια ευρέως, σε παθολογικές καταστάσεις άλλες, πλην ΧΑΠ, που συνοδεύονται από χρόνια υποξαιμία, όπως οι βρογχεκτασίες, και η διάχυτη πνευμονική ίνωσση, η καρδιακή ανεπάρκεια, όπως και πνευμονοπάθειες που χρειάζονται παρηγορητική θεραπεία αν και δεν υπάρχει τεκκμηρίωση των ενδεχομένων ωφελημάτων από την τακτική αυτή |συμπληρωματικό οξυγόνο στη θεραπεία της δύσπνοιας|οίκοι, 15ωρη οξυγονοθεραπεία|υποξαιμία|μέθοδοι χορηγήσεως οξυγόνου|.
οξυγονοθεραπεία στην υποξαιμία. Όπως προειπώθηκε, η εξασφάλιση της επιβιώσεως στους ασθενείς με σοβαρή υποξαιμία (PaO2<55 mmHg) με τη χορήγηση οξυγόνου έχει πλήρως αναγνωριστί στην ΙΑτρική κοινότητα, Εν τούτοις, το συμπτωματικό οφελοος που εξασφαλίζεται με την παρηγορητική οξυγονοθεραπεία σε ασθενείς με πνευμονοπάθειες ή άλλες παθολογικές καταστάσεις, αλλά χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια (PaO2>55 mmHg), παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστη. Στον πίνακα καταχωρούνται οι κύριες μελέτες, στην προστιή μας βιβλιογραφία, με τις οποίες κατοχυρώνονται ενδείξεις οξυγονοθεραπείας

πίνακας 3. κλινικές δοκιμές για την αντιδυσπνοϊκή επίδραση της οξυγονοθεραπείας
1. Abernethy et al (2010): επί 239 ασθενών με ΧΑΠ, νεοπλάσματα, διάμεσες πνευμονοπάθειες ή άλλες παθήσεις. Διπλή τυφλή τυασιοποιημένη κλινική μελέτη ρινικής παροχής 2 l/min οξυγόνου για τουλάχιστον 15 ώρες την ημε΄ρα Χ7 ημέρες την εβδομάδα. για την αντιμέτώπιση της δύσπνοιας (Μετρήθηκε με αναλογική κλίμακα, χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο για ποιότητα ζωής McGill. Η δύσπνοια και η ποιόττηα ζωής βελτιώθηκαν ελαφρά. 
2. Ο'Donell Σε ασθενείς με ΧΑΠ. επί 11 ασθνεών θεμελιαη δοκιμασία, πριν την άσκηση, 60% οξυγόνου, μέσω επιστομίου, vs 21% . Δεν διαπιστώθηκαν μεταβολές στην κλίμακα Borg.
3. Booth et al., (1996). σε 38 καρκινοπαθείς με (16) υποξαιμία. απλή τυφλή διασταυρούμενη μελέτη. οξυγόνο vs πεπιεμένο αέρα, 4l/min επί 15 λεπτά μέσου ρινικόύ καθετήρα. Διαπιστώθηκαν μεταβολές στη VAS και Borg. Βελτίωση με παροχή πεπιεσμένου αέρα και οξυγόνου, δεν βρέθηκε διαφορά μεταξύ αυτών των δύο.
4. Bruera et al., 1993.  Σε 14 καρκινοπαθείς, με υποξαιμία (SaO2<90%). Διπλή, τυφλή, διασταυρούμενη κλινική μελέτη οξυγόνο vs αέρα (5 l/min) για 5 λεπτά και αντίθετα. Μεταβολές στην κλίμακα CA. Λιγότερη δύσπνοια με παροχή οξυγόνου.
5. Swinburn et al (1991). Κλινική μελέτη επί 22 ασθενών με ΧΑΠ ή διάμεσες πνευμονοπάθειες. Διπλή τυφλή μελέτη οξυγόνο και αέρας 4 l/min Μεταβολές στην κλίμακα VAS και Borg. Βελτίωση, χωφίς διαφορες μεταξύ των δύο χορηγήσεων. 
6. Liis et al (1988). Επί 8 ασθενών με ΧΑπ, οι περισσότεροι υποξαιμικοίθ. πλή τυφλήγ διασταυρούμενη κλινική δοκιμή Οξυγόνο 2 και 4 l/min μέσω ρινικής οδού ή ελέυθερη αναπνοή. Για τον έλεγχο μεταβολών στη VAS. Δεν διαπιστώθηκε μεταβολή στην ένταση της δύσπνοιας, μέχρι την αναισθητοποίηση του ρινικού βλεννογόνου, οπότε η δύσπνοια αυξήθηκε.  

πίνακας 4. Κατευθυντήριες οδηγίες χρόνιας οξυγονοθεραπείας, από το Royal College of Physicians.
1. Διάμεσες πνευμονοπάθειες, εάν η PaO2 είναι μικρότερη των 60 mmHg.
2. νευρομυϊκές ή σκελετικές παθήσεις είτε σε συνδυασμό με μη παρεμβατική υποστήριξη της αναπνοής ή χωρίς, υπό την καθοδήγηση Πνευμονολόγου. 
3. Κυστική όινωση με PαΟ2<55 mmHg ή εάν είναι εταξύ 55-60 παρουσία νυλκτερινής υποξαιμίας, δευτεροπαθούς πολυκυτταραιμαίας, πνευμονικής υπερτάσεως, ή περιφερικού οιδήματος.
4. Πνευμονική υπέρταση, χωρίς παρεγχυματική επινέμηση εάν η PaO2<60 mmHg.
5. Οίκει οξυγονοθεραπείας μπορεί να συνταγοηγραφηθεί, ως παρηγοητική θεραπεία δύσπνοιας, επί πνευμονικών κακοηθειών και άλλων αιτιών ανικανότητας και δύσπνοιας λόγω τελικού σταδίου.
6. Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί να λάβουν ΧΟΘ, εάν παρουσιάζουν υποξαιμία κατά τη διάρκεια της ημέρας, με PaO2, υπό αναπνοή αέρος δωματίου, μικρόερη των 60 mmHg, ή νυκτεινη υποξαιμία, με SaO2<90% για διάστημα μεγαλύτερο του 30% της διάρκειας της νύκτας.
ενδείξεις για περιπατητική οξυγονοθεραπεία 
1. Σε ασθενείς με διάμεση ίνωση κι ενδείξεις αποκορεσμού.
2. Ασθενείς με κυστική ίνωση που έχουν χρόνια υποξαιμία και απαιτούν ΧΟΘ, ΧΟΘ χρειάζονται αυτοί οι ασθενείς, ακόμη και εάν, περιπατητικοί, εμφανίζουν PaO2<55 mmHg.
3. ΧΟΘ χρειάζονται οι ασθενείς με μευρομυϊκές ή σκελετικές παθήσεις που εμφανίζουν δύσπνοια προσπάθειας και αποκορεσμό. 
4. Οι ασθενείς που συνεχίζουν να καπνίζουν δεν πρέπει να τους χορηγείται οξυγόνο καθώς το όφελος είναι αμφισβητήσιμο και ενέχονται σε κίνδυνο πυρκαγιών.
5. Παρά την έλλειψη παρκούς βιβλιογραφίας, οι βραχίες δόσεις οξυγόνου δεν φαίνεται ότι παρέχουν οφελήματα και μικρές ώσεις οξυγόνου μπορούν να χορηγούνται σε επεισόδια δύσπνοιας σε ασθενεις με ΧΑΠ, διάμεση πνευμονοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια και εκείνους σε παρηγορητική θεραπεία. Αλλά ώσεις οξυγόνου συνταγογραφούνται μόνιο σ΄εκείνους τους ασθενείς στους οποίους έχει αποδειχθεί θεραπευτικό όφελος.

συμπυκνωτες οξυγόνου

Το οξυγόνο είναι ουσιώδες για τον αερόβιο μεταβολισμό των ιστών. Η απόδοσή τους στους ιστούς εξαρτάται από τον επαρκή πνευμονικό (κυψελιδικό) αερισμό την ικανόττηα ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες και την διανομή της κυκλοφορίας. Οποιαδήποτε βλάβη στους τρεις αυτούς άξονες προσλήψεως, μεταφοράς, αποδόσεως, προκαλεί ιστική υποξία και ανυπόστρεπτη βλάβη εντός 4 λεπτών.   

 

Όπως φαίνεται στον παρακείμενο πίνακα 3, οι περισσότερες μελέτες επί της κλινικής επιδράσεως της οξυγονοθεραπείας στην δύσπνοια αφορούσαν οξείες περιπτώσεις και, σ΄αυτές, αναγνωρίζονται παρόμοια αποτελέσματα, που συνηγορούν στην εντύπωση ότι η οξυγονοθεραπείοα δεν ασκεί σταθερές δράσεις στην άρση της δύσπνοιας, σε ασθενείς χωρίς σημαντική υποξαιμία. Αναγνωρίζεται, επίσης, όμως, το ευνοϊκό αποτέλεσμα της οξυγονοθεραπείας, σε μερικούς ασθενείς , αν και δεν εντοπίζονται κριτήρια επισημάνσεως των ασθενών αυτών. Σε μια απ΄αυτές (βιβ23), πολυκεντρική μελέτη, στην οποία συμπεριελήφθησαν 239 άτομα  με περιοριστικά της φυσικής δραστηριόττηας σύνδρομα, όπως η ΧΑΠ, (64%) και ο καρκίνος (16%), αναζήτησαν της διαφορά μεταξύ χορηγήσεως 2 l/min οξυγόνου ή 2 l/min ιατρικού αέρα. Στα πρωτεύονται τελικά σημεία συμπεριελήφθησαν η ποιότητα ζωής και η άρση της δύσπνοιας. Αναγνωρίστηκαν μικρές βελτιώσεις τόσο στην ποιότητα ζωής, όσο κια στην ανακούφιοση από τη δύσπνοια, τόσο μετά χορήγηση οξυγόνου, όσο και μετά χορήγηση πεπιεσμένου αέρα. Το μέγιστο της βελτιώσεως σημειώθηκε τις 3 πρώτες ημέρες. Παρ΄όλο ότι το τελικό αποτέλεσμα ήταν μικρό, εν τούτοις, ήταν ιδιαίτερα έκδηλο στους ασθενείς με τη σοβαρότερη δύσπνοια. Από τη μελέτη αυτή συμπεράνθηκε ότι η παρηγοητική χρήση οξυγόνου δεν πλεονεκτούσε έναντι της χορηγήσεως αέρος, για την άρση της δύσπνοιας ή τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Προτάθηκε μια κλινική μελέτη, προοπτική, για την αναγνώριση των ωφελημάτων από το χορήγηση οξυγόνου vs πεπιεσμένου αέρα, προκειμένου να εντοπιστούν χαρακτηριστικά των ασθενών εκείνων που αναμένεται να ωφεληθούν από παρόμοια παρέμβαση. Τα αποτελέσματα των μελετών που εμφανίζονται στον πίνακα 3 και άλλες υπολείπετι να προσαρμοστούν στην κλινική πράξη και να ληφθούν υπ΄όψη στο σχεδιασμό αποδεκτών κατευθυντήριων οδηγιών, για χρήση παρηγηρητικής ή θεραπευτικής οξυγονοθεραπείας. Από τις μελέτες αυτές έχει δειθεί ότι τόσο συμπληρωματικό οξυγόνο, όσο και ο ιατρικός αέρας μπορεί να εξασφαλίσουν σημαντικά ωφελήματα στους ασθενείς με δύσπνοια, ώστε μια ευρείας κλίμακας κλινική μελέτη θα αναμενόταν να δώσει χρήσιμα αποτελέσματα. Η δυσκολία, όμως για τις μελέτες του είδους, είναι η αδυναμία, για λόγους ηθικής, να συμπεριληφθεί δείγμα μαρτύρων, δηλαδή ομάδα, χωρίς οξυγόνο ή ιατρικό αέρα, προς την οποία θα συγκριθούν τα ευρήματα από την ομάδα παρατηρήσεως.
|οξυγονοθεραπεία για άρση της δύσπνοιας κατά την άσκηση|μέθοδοι χορηγήσεως οξυγόνου|
Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση οξυγόνου. Παρά την έλλειψη κρίσιμων δεδομένων και την παρουσία αδιευκρίνιστων ζητημάτων περί την οξυγονοθεραπεία, η χρήση συμ,πληρτωματικού οξυγόνου είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη. Οι Abernethy et al. 2005, και οι Stringer et al, 2004, διερεύνησαν τις πρακτικές συγταγογραφήσεως οξυγόνου στη Ν. Ζηλανδία, Αυστραλία και τον Καναδά, αντίστοιχα και διαπίστωσαν ότι η απρηγηριτική οξυγονοθεραπεία χορηγείται αθρόα, με το 58% των ασθενών να πιστεύουν ότι είναι ωφέλιμη, και το 65% να πιστεύουν ότι η ανθεκτική δύσπνοια είναι το σημαντικότερο αίτιο της χορηγήσως συμπληρωματικού οξυγόνου. Παρ΄όλο ότι, γενικά, ελλίπουν δεδομένα, επί των οποίων θα βασίζονταν κατευθξυντήριες οδηγίες για τις ενδείξεις και τον τρόπο χορηγήσεως παρηγορητικής οξυγονοθεραπείας. Εν τούτοις, το Royal College of Physicians, το 1999, εξέδωε κατευθιυντήριες οδηγίες για την παραηγοητική οξυγονοθεραπεία και παρά το ότι έχουν διαμεσολαβήσει έκτοκτε 20 χρόνια, εξακολουθούν να είναι σε χρήση, σχεδόν αναλλοίωτες, ακριβώς λόγω της μη διαθεσεως δεδομένων, που θα επέβαλαν μεταβολές ή την κατάργησή τους.  ο
(1): Bateman NT and Leach RM. ABC of oxygen : Acute Oxygen Therapy. British Medical Journal 1998; 317:798-80
οξυγόνο κατά την πτήση. Παρ΄όλο ότι δεν υπάρχει κατατεθειμένη ομοφωνία αναφορικά με την άρση της δύσπνοιας κατά την πτήση. αν και εάν ένας ασθενεής μπορεί να καταστεί υποξαιμικός κατά την πτήση, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα να του χορηγείται οξυγόνο. Όπως είνια γνωστό όλες οι εμπορικές αεροπορικές αεροπορίες παρέχουν πεπιεσμένο άερα στις καμπίνες των αεροσακφών τους, έτσι, που μέγιστη πίεση είναι εφικτή σε ένα ύψος 8000 ποδιών. Παρ΄όλο ότι η FiΟ2 δεν μεταβάλλεται, η μείωση της βαρομετρικής πιέσεως καθιστά της FιΟ2, αντίστοιχη με FιΟ2= 0.15, αντί του συνήθους 0.21, στο επίπεδο της θάλασσας. Ασθενείς με μειωμένες αναπνευστικές εφεδείες, μπορεί να καταστούν σημαντικά υπξαιμικοί κατά τη διάρκεια αεροπορικού ταξειδίου και πρέπει να θεωρούνται για λήψη συμπληρωματικού οξυγόνου, κατά την πτήση. Ο κορεσμός μπορεί να εισφέρει κατάλληλη καθοδήγηση. Εάν ο SpO2<92% απαιτείται η χορήγηση οξυγόνου ενώ εάν η SpO2>95% δεν είνξαι απαραίτητη η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου. Εάν, εν τούτοις, η SpO2 είνια μεταξύ 92-95% μπορεί αν διενεργηθεί δοκιμασία προσομοι΄πωσεως συνθηκών υψομέτρου, προκειμένου να εκτιμηθεί, εάν θα χορηγηθει οξυγόνο κατά την πτήση. Εάν δεν είναι απραίτητη η χορήγηση οξυγόνου, τότε κατά την  πτήση χορηγείαι υπό ροή 2 l/min, Εάν ο ασθενεής είναι ήδη υπό ΧΟΘ, LTOT, η ροή πρέπει να αυξηθεί κατά 2 l/min. Λόγω ελλέιψεως προτυποποιήσεως, οι ασθενείς (και οι ιατροί τους) πρέπει να εμημερωθούν από τις αεροπορικές εταιρείες, αναφορικά με τις παροχές σχετικών διευκολύνσεων.
Η BTS έχει εκδόσει κατευθυντήριες οδηγίες που μπορούν να  συγκεφαλαιοποιηθούν ως εξής:
[α] SpO2>95%⇒δεν χρειάζεται συμπληρωματικό οξυγόνο
[β] SpO2 92-95%, χωρίς άλλους απράγοντες κινδύνου⇒δεν απαιτείται η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου
[γ] SpO2 92-95%, με την παρουσία παργόντων κινδύνου⇒χρειάζεται η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου, μετά δοκιμασία προκλήσεως υποξαιμίας 
[δ] SpO2>92%⇒χρειάζεται η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου
====επί ασθενών με ΧΟΘ====
PaO2> 55mmHg⇒δεν χρειάζεται συμπληρωματικό οξυγόνο. 
PaO2 50-55 mmHg οριακό. η δοκιμασία βαδίσεως μπορεί να είναι επιβοηθητική στη λήψη αποφάσεως.
PaO2<50mmHg⇒χρειάζεται η χορήγηση συμπληρωμαιτκού οξυγόνου κατά την πτήση. Συνήθως, ο ασθενής συνοδεύεται με μια Ιατρική γνωμάτευση, στην οποία σημειώνει τη ροή ανά λεπτό, υπό την οποία πρέπει να χορηγηθεί το συμπληρωματικό οξυγόνο και τις συνθ΄ξλς της υποκείμενης πνευμονοπάθειεας. Οι περισσότερες διεθνείς αεροπορικές εταιείες επιτρέπουν τη χρήση ενός φορητού συμπυκνωτή, αν κια αυτό χρειάζεται την προέγκριση της αεροπορικής εταιρείας.
ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ  ΣΤΗΝ ΠΑΥ. Η μυϊκή δυσλειτουργία και η απώλεια της φυσικής ευρωστίας είναι συνήθης στην ΠΑΥ (&). Η υποξαιμία επί ΠΑΥ μπορεί να συμβεί στην άσκηση, κατά τον ύπνον ή και την ανάπαυση. Οξυγόνο πρέπει να χορηγείται, ώστε να διατηρείται η PO2 >60 mmHg. Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται ώστε να υποβάλλονται σε άσκηση αλλά να αποφεύγουν τις ακραίες,προσπάθειες, πέρα από τα φυσιολογικά τους όρια.. Πρέπει να αποφεύγουν να απομακρύνονται πάνω από 1500 m χωρίς συμπληρωματικό οξυγόνο και πρέπει να ελέγχονται για το ενδεχόμενο της χρήσεως οξυγονου κατά τις πτήσεις. Περισσότεροι από τα 2/3 των ασθενών με ΠΑΥ και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζουν, επίσης, διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο (&, &).   

ρινική χορήγηση υψηλών ροών κεκορεσμένου και θερμού αέρος. η ρινική χορήγηση υψηλών ροών οξυγόνου η αέρος δωματίου μέσω ρινικού καθετήρα, χρησιμοποιήθηκε αρχικά για τη θεραπεία νηπίων και παιδιών με υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια (&), αλλά αργότερα επεκτάθηκε και στην θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας επί ενηλίκων (&,&,&). Έχει βρεθεί ότι με την τακτική αυτή μπορεί να σημειωθεί βελτίωση των αερίων αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με ΧΑΠ, με υπερκαπνικού τύπου αναπνευστική ανεπάρκεια (&,&,&). Ο μηχανισμός σχετίζεται με τη μείωση του αερισμού του νεκρού χώρου,  ελαφρά αύξηση της θετικής εκπνευστικής πίεσης (&), και μείωση του έργου αναπνοής (&), συγκριτικά με τη χορήγηση συμπληρωματικού Ο2 (&).