Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Το σύνδρομο BHD είναι πολυσυστηματική πάθηση που οφείλεται στη μετάλλαξη του γονιδίου FLCN, στο χρωματόσωμα 17 (Rehman , 2012).  Το σύνδρομο BHD είναι συγγενές και χαρακτηρίζεται από καλοήθειος βλάβες τπυ δέρματος, των πνευμόνων, ενώ επισύρει υψηλό κίνδυνο νεφρικού καρκινώματος, συχνά μετά από μετάλλαξη του γονιδίου FLCN.  Xαρακτηρίζεται από: 1. πολλαπλές πνευμονικές κύστεις |κυστικές βλάβες πνεύμοπνος - κοιλότητες- εκσκαφή| και δευτεροπαθείς αυτόματους πνευμοθώρακες, 2. ποlλαπλούς αμφοτερόπλευρους νεφρικούς όγκους, ιδίως χρωμόφοβο νεφρικό καρκίνωμα (&) και ογκοκυτταρικό νεφρικό καρκίνωμα, 3. δερματικές εκδηλώσεις, όπως αγγειοΐνωμα, περιεστιακό ίνωμα, ακροχονδρόνες, κλπ.

... συνέχεια του λήματος |λεμφαγγιολυομυομάτωση| περιεχόμενα:|σύνοψη|περιγραφή|αιτιολογία|παθολογική ανατομία|κλινική εικόνα|ακτινολογικά ευρήματα| πνευμοθώρακας| χυλοθώρακας|λειτουργικός έλεγχος αναπνοής|διάγνωση|φυσική ιστορία-μέτρηση βαρύτητας|παθογένεια|θεραπεία| ορμονοθεραπεία| βρογχοδιασταλτικά |οστεοπόρωση|ραπαμυκίνη|οξυγονοθεραπεία |μεταμόσχευση|ασκίτης, οίδημα|
διαταραχές από τις δοκιμασίες λειτουργικού ελέγχου αναπνοής. Σε ποσοστό πλέον του 50% αναγνωρίζεται μείωση της TLCO, και εικόνα αποφρακτικού τύπου μειώσεως της ικανότητας αερισμού, μείωση του FEV₁, αλλά φυσιοιλογική σπιρομέτρηση διαπιστώνεται σε ασθενείς, που διατρέχουν τα πρώτα στάδια της παθήσεώς τους. Από τις υπόλοιπες ασθενείς, μερικές εμφανίζουν  μείωση της διαχύσεως, χωρίς διαταραχές αερισμού. Αντίθετα, η περιοριστικού τύπου διαταραχή του αερισμού είναι σπάνια, εκτός επί ασθενών που έχουν υποστεί εκτεταμένη πλευρόδεση.
διάγνωση. Η  γνωση της ΛΑΜ μπορεί να προσεγγιστεί με βιοψία πνεύμονος, ή μέ κλινικοαπεικονιστικά δεδομένα.

Τα τελευταία κριτήρια καταχωρούνται στον πίνακα. Σε ασθενείς με σωληνώδη σκλήρυνση, η παρουσία πνευμονικών κύστεων είναι, συνήθως επαρκής για την τεκμηρίωση της διαγνώσεως, αλλά σε ασθενείς χωρίς σωληνώδη σκλήρυνση, η παρουσία των πνευμονικών κύστεων, απουσία εξωπνευμονικής παθήσεως, δεν είναι διαγνωστική. Στις περτιπτώσεις αυτές, αναγκαιοί η διενέργεια βιοψίας πνεύμονος. Μορεί, επίση,ς να απομονωθούν κύτταρα ΛΑΜ από το αίμα και άλλα υγρά του σώματος, για γενετικές αναλύσεις.
φυσική ιστορία-μετρήσεις βαρύτητας της παθήσεως. Η φυσική ιστορία της ΛΑΜ ποικίλλει ευρέως από περίπτωση σε περίπτωση. Η βαρύτητα της παθήσεως μπορεί να εκτιμηθεί με βιοψία πνεύμονος (LAM histology score, LHS), που βασίζεται στην έκταση, κατά την οποία οι κύστεις αντικαθιστούν πνευμονικό ιστό, όπως και από την έκταση των διηθήσεων με κύτταρα ΛΑΜ: LHS-1, <25%, LHES-2, 25-50%, και LHS-3, >50%. ΟΙ διαβαθμίσεις αυτές σχετίζονται με το χρόνο της μεταμοσχεύσεως ή του θανάτου. Η βαρύτητα της παθήσεως μπορεί, επίσης, να εκτιμηθεί επί τοω CT, με εκτίμηση του ποσού τγου πνευμονικού ιστού που έχει επινεμηθεί από ΛΑΜ (Ο: δεν έχει επινεμηθεί, 1: έχει επινεμηθεί <30%, 2: 30-60%, 3: πλέον του 60%). Η ικανότητα διαχύσεως, επίσης, και, σε μικρότερο βαθμό, ο FEV1, συσχετίζονται με τη κλίμακα LHS και τη διαβάθμιση επί της CT. Οι δοκιμασίες καρδιοπνευμονικής κοπώσεως, με ταυτόχρονη μέτρηση της μεγίστης καταναλώσεως Ο2 (V̇O_2,max), είναι μια πρόσθετη μέθοδος εκτιμήσεως της βαρύτητας της παθήσεως. H V̇O_2,max συσχετίζεται ισχυρά τόσο με τις διακυμάνσδεις της ΤLCO, όσο και του FEV1, τα ευρήαμτα από την CT, την χρήση Ο2, και τα scores LHS. Η DLCO είναι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης της V̇O_2,max  και της εξ ασκήσεωβς επαγομένης υποξαιμίας. Η εξ ασκήσεως επαγόμενη υποξαιμία, εν τουτοις, μπορεί να συμβεί, επίσης, σε ασθενείς με σχεδόν φυσσιολογιή DLCO ή FEV1.
παθογένεια. Τα TSC1, TSC2 είνα ογκοκατασταλτικά γονίδια και συμβατά με την υπόθεση Knudson (‘two-hit’) της αναπτύξεως όγκου, κατά την οποία η απώλεια της ετεροζυγώτητας του TSC2, έχει αναγνωριστεί σε ασθενείς με βλάβες τύπου ΛΑΜ στους πνεύμονες και τους νεφρούς. In vivo, η 130 kDa αμαρτίνη, που είναι το πρωτεϊνικό παράγωγο του του γονιδίου TSC1 και 198 kDa τουμπερίνη, που προέρχεται απότ ο γονίδιο TSC2, σχηματίζουν ένα σύμπεγμα 450 kDa που κατά κύριο λόγο εντοπίζεται στην κυτοσόλη με ένα μικρό κλάσματης να συνδέεται με το κυτοσκελετό ή τις μεμβράνες. Ο σχηματισμός του συμπλέγματος είναι κρίσιμης σημασίας για τη σταθερότητα και των δύο πρωτεϊνών.
θεραπεία.
⇒ορμονοθεραπεία. Επειδή τα οιστρογόνα εμπλέκονται στην παθογένεια της ΛΑΜ η θεραπεία με αντιοιστρογόνα ιδίως η προγεστερόνη έχει ευρεώς χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ΛΑΜ, αν και δεν έχει διαπιστωθεί σημαντική επιβράδυνση του ρυθμού μειώσεως του FEV1 και της DLCO, μεταξύ ασθενών που θιεραπεύοντο με ενδομυϊκές ή από του στόματος χορηγήσεις προγεστερόνης  και εκείνων χωρίς θεραπεία.
⇒βρογχοδιασταλτικά. Περίπου 25% των ασθενών με ΛΑΜ ανταποκρίνονται στα βρογχοιδιασταλτικά, με αύξηση της εκπνευστικής τους ροής. Επομένως, συνιστάται η χορήγσή τους, σε εκείνους τους ασθενείς που ανταποκρίνονται.
⇒πνευμοθώραξ. Ο ανεπίπλεκτος πνευμοθώρακς πρέπει να αντιμετωπίζεται με παροχέτευση με΄σω κλειστού σωλήνα. Εάν ο πνεύημονας δεν εκπτύσσεται ή ένα ο πνευμοθώρακς υποτροπιάσει, συνιστάται η πλευρόδεση. Η χρήση ταλκ για την διενέργεια της πλευροδέσεως αποδίδει καλύερα αποτελέσματα, αν και έχει ως παρενέργεια την περαιτέρω μείωση τνω πνευμονικών όγκων.
⇒χυλοθώραξ. Οι επανειλημμένες παρακεντήσεις υπεζωκότο μπορεί να προκαλέσουν επιλοιμώξεις και δυσθρεψία. Η πλευρόδεση με ταλκ, τη βοήθεια VATS μπορεί να αποβεί αποδοτική, εάν ηο ρυθμός απραγωγής χυλού μειωθεί. Για την μείωση του όγκου του χυλού ο ασθενής τίθεται σε παρεντερική διατροφή ελεύθερη λιπαρών, πριν, ακά και μετά την επέμβαση. ΕΠίπροσθέτως χορηγείτια μεθυλοπρογεστερόνη και οκτρεοτιδη, αλλά κανένα μετρο δεν έχει αποβεί εξαιρετικό. Έχει, επίσης, επιχειρηθεί η πλευροπεριτοναΪκή διαφυγή.
⇒ασκίτης και οίδημα. Ασκίτης και περιφερικό οίδημα και πέιση της ουροδόχου κύστεος κια άλλων σπλάγχνων από μεγάλα λεμφαγγειλειομυώματα μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα όπως πόνομ, δυσκοπιλιότητα, και συχνουρία. Η χαμηλή σε λιπαρά δίαιτα , διουριτικά χορήγηση μεθυλοπρογεστερόνης δεν έχουν αποδειχθεί αποδοτικά, αλλά η περιτοναΪκή φλεβική διαφυγή, στις σοβαρότερες περιπτώσεις, όαν ο ασκίτης είναι σοβαρός κια προκαλεί μηχανικά προβλήματα σιτίσεως. 
⇒οξυγονοθεραπεία. Καθώς η εξ ασκήσεως υποξαιμία π[αρατηρείται σε ασθενείς με σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα DLCO και FEV1, η παλμική οξυμετρία μπορεί να βοηθήσει για τον καθορισμό της ανάγκης χορηγήσεως συμπληρωματικού οξυγόνου. 
⇒μεταμόσχευση.  Σε ασθενείς με σοβαρή ΛΑΜ και μείωση της DLCO ή/και FEV1 <40% προβλ., πρέπει να εισάγονται σε αναμονή μεταμοσχεύσεως. Οι δείκτες επιβιώσεως μετά μεταμόσχευση ασθενών με ΛΑΜ είναι ελαφρά καλύτεροι εκείνων με μεταμόσχευση πνεύμονος εξ άλλων παθήσεων (69 vs 53%). Η διεγχειρητική νοσηρότητα λόγω προηγηθείσας πλευροδέσεως τείνει να είναι υψηλότερη. Σημειώνετι, εντούτοις, ότι δεν αποκλείεται η επανεμφάνιση της ΛΑΜ στο αλομόσχευμα., αν και η κλινική σημασία των κυττάρων ΛΑΜ στο αλομόσχευμα εμφανίζεται να είναι μειωμένη, έτσι, που να μην αποτελεί αντένδειξη για μεταμόσχευση. 
⇒ραπαμυκίνη. Η ραπαμυκίνη είναι ενα μακρολίδιο που ανασγτέλλει mTOR. Χρησιμοποιείται ως ανοσοκατασταλτικό φάρμακο μετά από μεταμόσχευση οργάνων. Οιθ κλινικές δοκιμές επί της δραδτικόττηας της ρπαμυκίνης στην ανάπτυξη των ΑΜΛ τελούν υπό εξέλιξη. αλλά περιαματικές μελέτες έχουν, ήδη, δείξει μείωση των όγκων τν νεφρών με ραπαμκίνη. Εν τούτοις, ενεργός πάθηση ανιχνεύεται ακόμη και 2 μήνες θεραπείας.
⇒οστεοπόρωση. Η οστεοπενία κια οστεπόρωση επισυμβαίνει στο 70% των ασθενών με ΛΑΜ. Συνιστάται οι ασθενείς με ΛΑΜ να υφίστανται περιοδικό έλεγχο οστικής πυκνότητας και εκείνοι με οστεοπόρωση να θεραπεύονται με ασβέστιο συμπληρωματική βιταμίνη D, και διφωσφονικά. Εν όψει ταχείας επιδεινώσεως της οστικής πκνότητας μετά από μεταμόσχευση πνεύμονος, συνιστάται η πρώιμη έναρξη της θεραπείας των ασθενών με σοβαρή ΛΑΜ και οστεοπενία (&).

βιβλιογραφία

1. von Stossel E. Uber muskulare Cirrhose der Lunge. Beitr Klin Tuberk. 1937;90:432-42.