Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Ο θρόμβος συγκροτείται σιωπηρώς στις εν τω βάθει φλέβες των κ. άκρων ασθενών, στις χειρουργικές, γυναικολογικές και παθολογικές πτέρυγες των Νοσοκομείων, 'παραμονεύοντας' την μετακίνησή του προς τις πνευμονικές αρτηρίες, απειλώντας, έτσι, τη ζωή του ασθενούς και η μοναδική προφύλαξη είναι η προφυλακτική χρήση υποδόριας ηπαρίνης εναντίον της εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως.
Κατά κανόνα, οι ασθενείς με μικρά έμβολα,προσέρχονται με δύσπνοια, ενώ εκείνοι με μεγαλύτερα με πλευροδυνία και σημεία πνευμονικού εμφράγματος.
Επειδή η ΠΕ μπορεί να είναι θανατηφόρος, απαιτείται έγκαιρη διάγνωση και άμεση εφαρμογή θεραπείας.  

import_contacts

περιεχόμενα: |σύνοψη|περίληψη |παθοφυσιολογία |πνευμονική εμβολή -2-|
παράγοντες κινδύνου|κλινική εικόνα|διαφορική διάγνωση|  διαγνωστικό σύστημα Wells, βλέπε: διαφορική διάγνωση|διαγνωστικό σύστημα Geneva Score, βλέπε: διαφορική διάγνωση|έλεγχος διαγνωστικής πιθανότητας|Η μελέτη PIOPED  Ι,  ΙΙ|εργαστήριο|σημείο Hampton hump|ελικοειδής αξονική τομογραφία (spiral CT) |σπινθηρογράφημα|αγγειογραφία πνευμόνων|Οι ενδοβρογχικοί υπέρηχοι στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής|εκτίμηση βαρύτητας: Κανόνας ABCDE|κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και θεραπεία της ΠΕ (&)|θεραπεία|αντιπηκτικά φάρμακα και πρωταμίνη| πνευμονική εμβολή στην εγκυμοσύνη|εμβολή αμνιακού υγρού|θρομβοεμβολική νόσος|εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση|η διαχείριση της οξείας πνευμονικής εμβολής -κλινική οδηγία από ERS/EHS- 31- Αυγούστου-2019|||
 

⚛ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Πρέπει μετ΄εμφάσεως να σημειωθεί ότι η ΠΕ μπορεί να διαφύγει κλινικά, ώστε οι παλαιότεροι, έμπειροι κλινικοί διαβεβαίωναν ότι πρέπει ν΄αρχίσει αντιπηκτική θεραπεία, ακόμη και με μόνο κριτήριο την ιατρική διαίσθηση, στους ασθενείς με επίμονα, παρά την εφαρμογή θεραπείας, ασαφή συμπτώματα και σε εκείνους, που, παρά τη θεραπεία εμφανίζουν επιδείνωση. (BTS 2012, &, &, &/R, &). Oι περισσότερες περιπτώεις ΠΕ είναι αποτέλεσμα εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεως, DVTE. Oι περισσότερες περιπτώσεις ΠΕ είναι απότοκες υρομβώσεως της ιγνυακής ή ειλεομηριαίας φλέβας και εισάγονται με δύσπνοια (90%, των περιπτώσεων) ή/και πλευρωδυνία ή αιμόπτυση., συγκοπτικά επεισόδια, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και πυρετό. Από διαγνωστικής απόψεως, το ακόλουθο σύστημα βαθμονομήσεως έχει δοκιμαστεί μ΄επιτυχία (πιν1 και πιν2). |έλεγχος διαγνωστικής πιθανότητς|

πίνακας 1. κλινικά ευρήματα: βαθμονόμηση παραγόντων κινδύνου.
ευρήματα DVT με αντικειμένική διαπίστωση οιδήματος του κάτω άκορυ, και πρόκληση πόνου στην ψηλάφηση επί της πάσχουσας εν τω βάθει αρτηρίας.	3.0
καρδιακός ρυθμός>100/λεπτό	1.5
κλινοστατισμός για περισσότερες από 3 ημέρες, ή ιστορικό επεμβάσεως κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 4 εβδομάδων	1.5
ιστορικό ΠΕ ή DVT	1.5
νεοπλάσματα, για τα οποία έχει λάβει χημειοθεραπεία τους προηγούμενους 6 μήνες ή τελεί υπό παρηγορητική αγωγή	1.0
η διάγνωση της ΠΕ είναι ποιθανή ή πιθανότερη άλλων παθολογικών καταστάσεων, με βάση τα κλινικά ευρήματα, την ακτινογραφία θώρακος και το ΗΚΓ	3.0

import_contacts  συνολικό score βάσει των κριτηρίων του προηγούμενου πίνακα 1 βλέπε, επίσης κριτήρια NICE, 2012, διαβάθμιση Wells)	πιθανότητα ΠΕ
<2.0	χαμηλή
2.0-6.0	μέτρια
>6.0	υψηλή

✸ΣΥΝΟΨΗ. Πρόκειται περί σχετικά συνηθισμένης παθήσεως, που στις ΗΠΑ προσβάλλει περίπου 500.000 άτομα το χρόνο. Προσβάλλει ~το 1% των νοσηλευομένων ασθενών και ευθύνεται για το 5% της συνόλης ενδονοσκομειακής θνητότητας. Οφείλεται στην απόφραξη κλάδου (-ων) της πνευμονικής αρτηρίας, συνηθέστατα  από θρόμβους που έχουν μετακινηθεί από τη συστηματική φλεβική κυκλοφορία.  
Εμβολή μπορεί επίσης να προκληθεί από λίπη, αμνιακό υγρό, συγκρίματα καρκινικών κυττάρων ή αέρα. Οι επιπτώσεις στο αναπνευστικό εξαρτώνται από το μέγεθος της αποφράξεως και της διαταραχής της διαθέσεως αίματος. Μικροί θρόμβοι καταλείπουν μικρές βλάβες, ενώ μεγαλύτεροι μπορεί να καταλήξουν σε ισχαιμία αρκετή, ώστε να προκληθεί βλάβη στο πνευμονικό παρέγχυμα, που ονομάζεται πνευμονικό έμφρακτο. Η φλεβόσταση, η υπερπηκτι κότητα και η διαταραχή της ενδοθηλιακής επενδύσεως των φλεβών αποτελούν προδιαθε σικούς παράγοντες για την δημιουργία φλεβο θρομβώσεως, αποσπάσεως τμημάτων του θρόμβου και ενσφηνώσεώς του στην πνευμονική κυκλοφορία.
Η υπερπηκτικότητα οφείλεται σε συγγενή ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της πρωτεΐνης S, της πρωτεϊνης C, σε ασθενείς με ινοδολυτικές διαταραχές. Κατάγματα, ιδίως των κάτω άκρων, χειρουργικές επεμβάσεις ή κακώσεις των κάτω άκρων αποτελούν συνήθη αίτια βλαβών των φλεβών. Η φλεβική στάση είναι επίσης συνήθης σε πολλές περιστάσεις καθηλώσεως, λόγω χειρουργικής επεμβάσεως ή μακροχρόνιου κλινο στατισμού. Μεταξύ των προδιαθεσικών παραγόντων συμπεριλα μβάνονται η παχυσαρκία, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τα νεοπλάσματα, τα εγκαύματα, η λήψη οιστρογόνων, η μετεχγειρητική περίοδος και η λοχεία. Αν και θρόμβοι μπορούν να σχηματισθούν σε οποιαδήποτε περιοχή της φλεβικής κυκλοφορίας, περίπου 95% των περιπτώσεων αναφέρονται σε θρομβώσεις των κάτω άκρων. Ο κίνδυνος ΠΕ αυξάνεται εάν η θρόμβωση επισυμβεί σε αγγεία πάνω από το γόνατο. Η πνευμονική αγγειακή απόφραξη, λόγω θρομβο εμβολικής νόσου, μπορεί να προσβάλλει τη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος και την αιμοδυναμική ισορροπία του οργανισμού. Η αγγειακή απόφραξη μεγάλου στελέχους προκαλεί αναστολή, ελάττωση της αιματώσεως στην  αντίστοιχη πνευμονική περιοχή και αρχικά συνεπάγεται αύξηση του νεκρού χώρου. Την ΠΕ επίσης συνοδεύει πάντα τοπικός βρογχό σπασμος, που οφείλεται στην απελευθέρωση βρογχο σπαστικών ουσιών από τα κατακερ ματισθέντα αιμοπετάλια (σεροτονίνη, ισταμίνη, προσταγλανδίνες). Ο βρογχόσπασμος μπορεί να επιτείνει την υποξαιμία, λόγω διαταραχής της ισορροπίας V/Q, αν και διάφοροι άλλοι παράγοντες διαδραματίζουν ζωτικό ρόλο στην προκαλούμενη υποξαιμία, όπως η αύξηση του νεκρού χώρου, η ελάττωση της καρδιακής εξωθήσεως, που συνεπάγεται αύξηση της αρτηριοφλεβικής διαφοράς Ο₂ και επιδείνωση της φλεβικής προσμίξεως. Η απόφραξη του πνευμονικού αγγείου συνεπάγεται ελάττωση της παραγωγής επιφανειοδραστικής ουσίας, περίπου 24 ώρες μετά την εμβολή, που συνεπάγεται ελάττωση της πνευμονικής διατασιμότητας, το σχηματισμό ατελεκτασίας, την περαιτέρω επιδείνωση των διαταραχών V/Q και την ενίσχυση της υποξαιμίας. Η αγγειακή απόφραξη και ο αγγειόσπασμος προκαλούν οξεία αύξηση των πνευμονικών αντιστάσεων και του προφορτίου της δεξιάς κοιλίας. Η καρδιακή εξώθηση διατηρείται δι΄ αυξήσεως του καταβαλλόμενου έργου, από τη δεξιά κοιλία και, επομένως, της πιέσεως της πνευμονικής αρτηρίας. Εάν η εξώθηση της δεξιάς κοιλίας ελαττωθεί, η πλήρωση της αριστεράς μειώνεται, απολήγοντας σε συστηματική υπόταση και, ενδεχομένως, καρδιαγγειακή καταπληξία. Αλλά αυτό δε συμβαίνει, εκτός και εάν έχουν αποφραχθεί περισσότερα από το 50% των πνευμονικών αγγείων, υπό την προϋπόθεση ότι το καρδιοπνευμονικό σύστημα του ασθενούς ήταν άθικτο προηγουμένως. Νοσήματα του καρδιαγγειακού ή των πνευμόνων που περιορίζουν τις αγγειακές εφεδρείες, όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, οι βαλβιδοπάθειες της αορτής και της μιτροειδούς, συχνά επάγουν την εγκατάσταση μεγαλύτερης από την αναμενόμενη (σε προηγούμενα φυσιολογικούς ασθενείς) πνευμονική υπέρταση. Αν και η εξέλιξη της εμβολής προς πνευμονικό έμφρακτο δεν αποτελεί σπάνια επιπλοκή, συνήθως η κατάσταση δεν εξελίσσεται σε πλήρη νέκρωση του παρεγχύματος τοπικά. Αυτό αποδίδεται στην ανάπτυξη παράπλευρης αιματώσεως από τις βρογχικές φλέβες και διατηρήσεως της οξυγονώσεως από τους γειτονικούς αεραγωγούς. Πνευμονικό έμφρακτο παρατηρείται συνηθέστερα σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αυτό πιθανόν μπορεί να αποδοθεί στη μειωμένη καρδιακή εξώθηση στους ασθενείς με συμφορητική καρδιοπάθεια και στο μειωμένο παράπλευρο αερισμό στους ασθενείς με χρόνια αποφρακτικήπνευμονοπάθεια. Η φυσιολογική λύση του θρόμβου επάγεται από παράγοντες που απελευθερώνονται από το αίμα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Η λύση του θρόμβου προϋποθέτει την οργάνωσή του και την επακόλουθη συριγγοποιήσή του, μετά την επαφή του με τα τοιχώματα του αγγείου.

κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και θεραπεία της ΠΕ (&) 

➤$Εκτίμηση της βαρύτητας. Όπως σε κάθε κλινική περίπτωση, για την εκτίμηση της βαρύτητας της ΠΕ ακολουθείται ο κανόνας ABCDE (&)
⇒airway. αεραγωγοί. Διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών.
⇒breathing αναπνοή. Εκτίμηση του κορεσμού Hb μέσω παλμικής οξυμετρίας, και προσπάθεια διατηρήσεως του κορεσμού >92%, με χορήγηση οξυγόνου, μέσω μάσκας μη-επανεισπνοής. Πιθανόν να απαιτηθεί μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής με ΜΕΜΑ. Εκτίμηση της P_aO₂ και P_aCO₂ εκτίμηση της αναπνευστικής συχνότητας και του τύπου της αναπνοής. Κλινική διερεύνιση του αναπνευστικού συστήματος, ¨ελεγχος για ύπαρξη υπεζωκοτικής τριβής (: μη μουσικοί ρόγχοι εισπνευστικοί και εκπνευστικοί) Διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος, που μπορεί να αποβεί αρνμητική, αλλά πρέπει να διερευνηθεί για την παρουσία σφηνοπειδούς σκιάσεως, γραμμικής ατελεκτασίας, πλευτικης συλλογής, ανύψωση διαφράγματος, σημείο Hampton hump,Εάν η κλινική ποψία παραμένει υψηλή μετά την κλινική εκτίμηση, πρέπει να προγραμματιστεί σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως και αξονική αγγειογραφία (CTPA), σύμφωνα και με τα τοπικά, επικρατούντα πρωτόκολλα.  
⇒circulation Κυκλοφορία. Εκτίμηση του καρδιακού ρυθμού και της συχνότητας. Μπορεί να εντοπίζεται ρίζος στη δεξιά κοιλία, ενώ ο δεύτερος καρδιακός τόνος ενισχύεται, παράγοντας καλπαστικό ρυθμό. Εκτίμηση της κεντρικής φλεβικής πιέσεως, ΚΦΠ, που μπορεί να είναι αυξημένη. Μέτρηση της αρτηριακής πιέσεως. ☻Από το ΗΚΓ μπορεί να αναγνωρίζονται: α. κολπική ταχυκαρδία, β. S1Q3T3, γ. αποκλεισμός δεξιού σκέλους. δ. δεξιά απόκλιση του άξονος, ε. πνευμονικά Ρ. Εξασφάλίση μιας φλεβικής γραμμής για λήψη δειγμάτων αίματος και χορήγηση υγρών/φαρμάκων.βιοχημικός.  Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής για χορήγηση υγρών και φαρμάκων, και λήψη δειγμάτων αίματος για βιοχημικές εξετάσεις και D-διμερή. Επί υποψίας ΠΕ, πρπέπει ν΄αρχίσει αμέσως η υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Επί απειλητικής της ζωής ΠΕ,  ελέγχεται η δυνατότητα εφαρμογής θρμοβολυτικής αγωγής, με alteplase 50 mg IV, ως φάρμακο εκλογής. Εάν ο ασθενής δεν απαντήσει στην θρομβόλυση, τότε ελέγχεται το ενδεχόμενο της θρομβεμβολεκτομής, , σύμφωνα με τα επικρατούνται θεραπευτικά πρωτόκολλα.  
⇒ disability  Ανικανότητα. κτίμηση του επιπέδου συνειδήσεως (με μέθοδο, π.χ., AVPU. Η επιδείνωση τοιυ επιπέδου συνειδήσεως μπορφε΄θ να είναι το πρώτο σημείο ότι ο ασθενενής ευρίσκεται ΄σε κίνδυνο και χρειάζεται άμεση νοσηλεία σε ΜΕΘ.
⇒exposure Έκθεση σε κίνδυνο προσβολής. έλεγχος κλινικής πιθανότητας Πρφέπει να αξιολογηθεί η προεξεταστική πιθανόττηα της ΠΕ λαμβάνοντας υπ΄όψη τους παράγοντες κινδύνου και τα αποτελέσματα από την εκτίμηση πιθανότητας προσβολής, ABCDE.  
Αφότου ο ασθενής σταθεροποιηθεί, ακολουθεί η λήψη λεπτομερούς ιστορικού, έλεγχος παρουσίας θρομβώσεως των εν τω βάθει φλεβών και διενεργούντσι οι προγραμματισμένες εξετάσεις.
➤Στους παράγοντες κινδύνου για ΠΕ, συμπεριλαμβάνονται... βλέπε: παράγοντες κινδύνου. $*